脑出血合并房颤的抗凝治疗.docx

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1、脑出血合并房颤的抗凝治疗对于脑出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下出血 引起的自发性（非创伤性）颅内出血的成年人，处于严重心 血管不良事件的巨大风险之中。伴有心房颤动的颅内出血幸 存者所有严重心血管不良事件的风险最高，并且这个风险高 于不伴颅内出血的房颤患者的CHA2DS2-VASc评分预测的 风险。与对照组相比，口服抗凝治疗可将心房颤动患者的卒 中风险降低近三分之二，尽管出血风险增加，抗血小板治疗 也会增加出血的风险。然而，既往患有颅内出血的患者被排 除在随机对照试验之外。2023年12月来自英国的Rustam Al-Shahi Salman等在 Lancet Neurology上公布了随

2、机试验中个体化数据的meta分 析结果，目的在于自发性颅内出血合并房颤患者启动VS避 免启动口服抗凝剂的作用。COCROACH是一项前瞻性荟萃 分析，纳入的随机试验中纳入了自发性颅内出血合并心房颤 动的参与者，他们被分配开始长期使用任何口服抗凝剂或避 免口服抗凝剂。主要结局是任何卒中或心血管死亡。该荟萃分析共纳入 了四项个符合条件的试验；其中三项试验仅限于患有心房颤 动和颅内出血（SoSTARTNCT0313150, 203名参与者）或 脑出血（APACHE-AFNCT0255693 , 101 名参与者， NASPAF-ICHNCT02998905, 30 名参与者）的参与者，另 一项纳入了

3、既往有颅内出血的参与者亚组 （ELDERCARE-AFNCT02801669,有 80 名参与者）。在 排除了两名选择退出数据共享的参与者后，我们纳入了 412 名参与者（310例75%年龄在75岁或以上，249例60%的 CHA2DS2-VASc 评分W4, 163 例40%CHA2DS2-VASc 评 分4）。在212名被分配开始口服抗凝的参与者中，209人 （99%）接受了直接口服抗凝剂，200名分配到避免口服抗 凝剂的参与者中有67人（33%）接受了抗血小板单药治疗。 212名开始口服抗凝治疗的参与者中，有29名（14%）发生 了任何卒中或心血管死亡，而200名避免口服抗凝的参与者 中

4、有43名（22%）发生了卒中或心血管死亡（合并HR 0.6895%CI 0.42-1.10; I2 =0%）。口服抗凝降低了缺血性主要不良心血管事件的风险 （212例中有9例4%, 200例中有38例19%；合并HR 0.2795%CI0.13 -0.56； I2 =0%）。出血性主要心血管不良 事件（212例中15例7% vs 200例中9例5%；合并HR 1.8095%CI0.77-4.21; I2 =0%）、全因死亡（212例的 38 例18% vs 200 例的 29 例15%； 1.2978 - 2.11； I2 =50%） 或1年后死亡或依赖（147例中78例53% vs 145例

5、中74例 51%；合并比值比 L1295%CI0.70 - L79; I2 =0%）均无 显著增加。最终作者认为，对于心房颤动合并颅内出血患者， 口服抗凝剂对任何卒中或心血管死亡的风险（包括总体和亚 组）、出血性主要心血管不良事件和功能结局的作用还不确 定。口服抗凝降低了缺血性主要心血管不良事件的风险，这 可以为临床实践提供信息。这些发现应鼓励招募人员参加并 完成正在进行的试验。一些重要数据：启动抗凝剂VS避免 抗凝剂，脑叶出血32% vs 32%,非脑叶出血63% vs 63%,幕上深部 76% vs 75%,小脑 19% vs 21%,脑干 6% vs 4%, 颅内出血距离随机的时间77天（34-169） vs 75天（36-179）