肇庆市第一人民医院医学伦理审查申请表.docx

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肇庆市第一人民医院医学伦理审查申请表（涉及人体生物医学研究项目（药物及器械临床试验、新技术应用等）的申请）序号（由委员会统一填写）项目科室项目名称项目起止时间项目类别A.新药物临床试验B.新器械临床试验C.新技术应用 D.人体标本收集E.其他（请注明）：申请人（项目负责人）简要信息姓名性别学历专业办公电话传真移动电话电子邮箱目前主要研究方向经费来源：口国家 口省 口市 口医院 口公司 口基金会 其他研究内容摘要：申请人（项目负责人）承诺：以上所填内容（包括各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守 医院医学伦理委员会的相关规定。申请人（项目负责人）签字：日期：申报科室负责人意见（如果负责人是研究者，请副主任签字）：我口同意不同意 开展此项研究，希望医学伦理委员会的进一步审查。签字：日期：医务科（新项目、新技术）或科教科（科研项目）意见：签字：日期：医学伦理委员会审批意见：同意不同意修改主任委员（签章）：日期：医学伦理委员会（盖章）评审日期：年 月 日肇庆市第一人民医院医学伦理审查材料在提交医学伦理审查申请表一式三份的同时，还需提交以下材料一式三份到医学伦理委员会：1、科研项目申请书2、新项目、新技术申请书及书面综述或报告，包括：可行性研究临床研究方案、方法可能出现的并发症、意外情况的应急预案3、知情同意书样本4、其他相关资料