糖尿病自我管理教育与支持.docx

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1、糖尿病自我管理教育与支持推荐5.1 大力鼓励所有糖尿病患者参与糖尿病自我管理教育 和支持（DSMES）,以促进知情决策、自我诊治行为、问题解 决以及与医疗保健团队的积极合作。A5.2 可DSMES促进技能获取，从而帮助治疗计划实施、 医学营养治疗和幸福感，评估DSMES有五个关键时刻E： 【注：此推荐在2024版有更新，反映评估糖尿病自我管理和 教育SMES）需求的五个关键时间诊断时、未达标时、每年、复杂因素发生时（医疗、身 体和心理社会）、生活和照护发生转变时。5.3 临床结局、健康状况和福祉是DSMES的关键目标, 应作为常规诊治的一部分进行评估。C5.4 DSMES应具有文化敏感性，能够

2、响应个人意愿、需 求和价值观，可在团体或个人环境中提供。A应记录此类教 育和支持，并提供给整个糖尿病诊治团队的成员。E【CK注： 2024版有更新，在以人为本的诊治背景下进行整合更广泛的 文化敏感性】5.5 考虑通过远程医疗和/或数字干预提供需求侧管理系 统，消除获取障碍并提高满意度。B【2024版有更新，反映 了将远程保健和数字干预纳入需求侧管理系统】5.6 由于DSMES可以改善结局、降低成本，因此推荐由 第三方支付者进行报销。B5.7 识别并解决支付方、医疗系统、诊所、专业医务人 员和个人层面存在的需求侧管理系统障碍。E5.8 将目标人群健康的社会决策因素纳入DSMES的指 导设计和实施

3、中，最终目标是所有人群的健康公平。C糖尿病自我管理教育与支持/DSMES的总体目标是支持 明智的决策、自我诊治行为、解决问题以及与医疗团队的积 极合作，以经济高效的方式改善临床结局、健康状况和福祉 (幸福感，身心健康)(2)o DSMES服务可促进最佳糖尿病自我诊治所需的知 识、决策和技能掌握，并纳入考虑糖尿病患者的需求、目标 和生活经历。鼓励医务人员考虑治疗的负担(9)以及患者对管 理行为的信心和自我效能水平，以及考虑提供DSMES时的 社会和家庭支持水平。作为常规临床诊治的一部分，应监测 患者参与自我管理行为的情况及其对临床结局、健康状况和 生活质量的影响，以及影响患者自我管理能力的心理社

4、会因 素。一项随机对照试验(RCT)测试决策教育和技能培养计划 (10)表明，实现这些目标可改善需要医疗保健资源的人群的 健康结局。此外，遵循DSMES课程可提高诊治质量(11)。由 于使用评判性词语会增加羞耻感和负罪感，因此鼓励专业医 务人员考虑语言对建立治疗关系的影响，并应选择以人为本 的积极、基于正能量的词语和短语(4,12)。”合并症的综合医 学评估“关于语言使用的更多信息。符合国家标准的需求侧 管理系统(13),所有糖尿病患者都应参与DSMES,因为它可 帮助糖尿病患者识别和实施有效的自我管理策略并应对糖 尿病(2)。持续的DSMES可帮助糖尿病患者在一生中遇到新 的挑战和获得治疗进

5、展时保持有效的自我管理(14)。有五个 关键时间点需要由专业医务人员和/或专业间团队评估对DSMES的需求，并根据需要进行转介(2):诊断时每年当未达标当影响自我管理的复杂因素(如健康状况、身体限制、情 感因素或基本生活需求)发生时当生活和诊治发生转变时CK注：五个关键时间点概述概念和方法由美国MiChigen大学医学院医学教育系 Tang等，在2005年首先提出。2007年美国糖尿病自我管 理教育国家标准即开始引入DSMS概念。2009年，国际糖 尿病联盟(IDF)修订的第三版国际糖尿病教育标准将 DSME和DSMS放在同样重要的地位，并制定了相应的规范 p-o从2013年更新的糖尿病诊疗标

6、准开始，美国糖尿病学 会(ADA)和美国糖尿病教育工作者协会(AADE)基于2012标 准修订工作组决议将“糖尿病自我管理教育国家标准”更名 为“糖尿病自我管理教育和支持国家标准”这一更名明 确了和DSME一样，DSMS也是提升DSM的必要策略，在 指南中DSMS和DSME被同时强调和推荐。DSMS作为一个 结构化的干预方式，越来越普遍的被用来帮助患者学会更好 地管理糖尿病。2020年发布专门共识(如下图)，当时论述 了四个关键时间点；细节如下：1)患者确诊糖尿病时：对于个人和家庭来说，糖尿病 的确诊通常会带来恐慌和不安。而即时护理可以通过倾听、 提供情感支持和回答问题来解决患者的心理问题。医

7、护人员 会提前为需要关注的终生慢性疾病患者做好管理准备。应用 以人为本的诊疗方法，对于建立融洽医护关系和发展个人可 行性治疗至关重要。尽管自我管理对糖尿病患者至关重要, 但也不要忽略诊断的价值，确定患者需求后要安排其尽快开 始进行自我管理。2）未达到治疗目标时：对于糖尿病患者来说，其知识、 技能和行为的年度评估是必要的。糖尿病患者的初级保健通 常每3-6个月进行一次。评估包括治疗期间患者的行为变化、 应对策略、解决问题的技能、生活的优势和挑战、诊疗技术 的使用、药物治疗和生活方式等问题的回顾，以及要注意影 响患者自我管理的环境因素。提供初级保健的医护人员在处 理所有评估项目时，需要利用既定的管

8、理资源和数据，确保 实现患者个人目标。3）出现复杂因素时：要重点关注糖尿病相关的并发症 或其他影响自我管理的因素，并将其作为患者实现健康目标 的关键指标。在临床护理期间，医护人员要注意筛查糖尿病 以外的可能影响糖尿病治疗和自我管理计划的因素。这些因 素可能需要改变自我管理计划或影响其管理糖尿病的能力， 例如肾脏疾病、视网膜病变、备孕或心理因素等。4）生活方式在护理期间的变化：在整个生命周期中， 许多因素可能导致糖尿病治疗和自我管理需求发生变化，如 年龄、生活状况、日程安排变化或医疗保险覆盖范围等。 DSMES为糖尿病患者在生活和护理的转化时期提供了相当 大的益处，制定切实可行的自我管理和治疗计

9、划，是驾驭身 体不断变化局势的有效手段。在这些关键时刻，糖尿病患者 可能最需要帮助调整护理目标和计划，以实现成功的日常自 我管理。不过糖尿病是一种慢性疾病，需要对其疾病进展加 以警惕，随时根据患者情况调整治疗护理的变化，以满足患 者的生理需要和治疗目标。因此，高质量的日常糖尿病护理 包括持续评估、患者教育、学习自我管理规划和长期保持。 同时患者要做好日常自我管理，包括健康饮食、积极治疗、 按时服药和解决困难。DSMES侧重于通过为糖尿病患者提供做出明智的自我 管理决策的工具来增强糖尿病患者的权能。需求侧管理系统 应该以人为本；这是一种与医务人员合作，将糖尿病人及其 家庭和/或支持系统置于诊治模

10、式中心的方法。以患者为中心 的诊治应尊重并回应个人意愿、需求和价值观。它确保糖尿 病患者价值观指导所有决策。获益证据DSMES与以下获益有关：糖尿病知识和自我保健行为的改善较低的AIC较低的自报体重生活质量提高降低了全因死亡率风险积极应对行为更低的医疗费用。DSMES与初级保健和预防服务的使用增加有关 (28,31,32),但较少使用急症诊治和住院服务(23)。参与 DSMES的糖尿病患者更可能遵循最佳实践治疗建议，尤其 是参与Medicare的糖尿病患者，其Medicare和保险索赔费用 更低(29,32)。据报告，以下DSMES干预的结局更好：在6-12个月期间 IOh的DSMES干预，包

11、括持续支持 在文化上适当年龄适当根据个人需求和意愿定制解决心理社会问题并纳入行为策略。个人和团体方法是有效的，而同时进行这两项干预的患 者会获益更。现在已有强力证据表明，虚拟、远程保健或基于互联网 的DSMES服务可为各种人群的糖尿病预防和管理带来诸多 益处(44 - 56)。移动应用、模拟工具、数字辅导和数字自我 管理干预等技术也可用于提供DSMES。与传统的当面诊治 相比，这些方法可提供相当甚至改善的结局。更多的参与度 证明更大的AIC减少量(64),但来自试验的数据差异很大。 当患者和医疗团队之间存在双向沟通、个体化反馈、使用患 者生成的健康数据和教育时，技术支持的糖尿病自我管理解 决方

12、案最有效地改善AlC。持续血糖监测，当与个体化糖尿 病教育或行为干预相结合时，已证明与单独持续血糖监测相 比，血糖和社会心理结果有更大改善(64,65)。同样，与单独 使用DSMES相比,DSMES+间歇扫描CGM显示范围内(70 - 180mgdL3.9 - 10.0 mmol/LD时间增加，范围外时间缩短， AlC值降低幅度更大(66)。将技术评估、采用和集成的系统 方法纳入诊治计划可能有助于确保公平获取和标准化应用 技术支持解决方案。研究支持糖尿病诊治和教育专家(DCES),包括护士(注 册护士和执业护士)、注册营养师、营养师、药剂师和其他健 康专业人员，作为DSMES的提供者，也可以根

13、据个人需求 定制课程(71 -73)。DSMES团队成员应具有糖尿病和行为改 变原则的专业临床知识。此外，DCES需要对技术支持服务 有所了解，并可能在其实践中成为技术榜样。DCES认证 (CbdCe.org)和/或高级糖尿病管理委员会认证展示了个人在 糖尿病管理和支持方面的专业培训和理解，与合格专业人员 的合作已显示可改善糖尿病相关结局。此外，越来越多的证 据表明社区卫生工作者的作用,以及相应人员(75 - 80)和非 专业领导(Iayleaders),在提供持续的支持方面的作用。考 虑到个人需求和获取资源的途径，需要在各种环境下提供各 种适应文化的DSMES项目。使用技术可促进获得DSME

14、S 服务、支持自我管理决策和减少治疗惰性表明，这些方法需 要更广泛的采用(82)。此外，将目标人群健康的社会决定因 素(SDoH)纳入指导DSMES的设计和实施也很重要。DSMES 团队应考虑人口统计学特征，如种族、民族/文化背景、性别、 年龄、地理位置、技术水平、教育程度、读写能力和计算能 力(56,83)。例如，针对糖尿病黑人和西班牙裔人群的远程保 健DSMES干预措施的系统回顾和荟萃分析显示，AlC下降 0.465%,这证明在DSMES干预措施中考虑人群因素的重要 性(53)。尽管DSMES具有诸多获益，但来自2017年和2018年 针对61, 424例自报糖尿病成人的行为风险因素监测系

15、统的 数据表明，只有53%的人通过其医疗保险获得DSMES资格 (84)O DSMES的障碍存在于卫生系统、支付方、诊所、专业 医务人员和个人层面。参与率低可能是由于缺乏转诊或其他 已确定的障碍，如物流问题(可及性、时间和成本)和缺乏可 感知的获益(85)。卫生系统、计划性和支付方的障碍包括缺 乏行政领导支持、DSMES专业人员数量有限、无法将DSMES 服务转诊有效纳入卫生系统服务结构以及报销率有限(86)。 因此，除了对转诊医务人员进行教育使其了解DSMES获益 和转诊的关键时间外，还需要努力识别和解决所有各种潜在 障碍(2)。例如，将临床外延、标准化方案和DSMES与SDOH筛 查和社会

16、需求支持转诊相结合的多级糖尿病诊治干预记录 显示，接受DSMES的人数增加了 15%,包括接受医疗补助 的人群(87)。机构领导的支持是DSMES服务成功的基础。专 家利益相关方还应通过提供投入和宣传支持DSMES (56)0 DSMES实施的替代和创新模式(58)需要探索和评估，包括将 技术支持的糖尿病和心脏代谢健康服务进行整合(8,68)。一个 潜在的模型是虚拟环境，它允许糖尿病患者以(虚拟世界) 化身形式自我表现，并在一个嵌入了使用游戏化原理访问的 信息资源的世界中进行交互。在虚拟环境中进行的RCT检测 DSMES显示，与通过标准网站进行的DSMES相比，体重减 轻更大，但AlC,血压、胆固醇和甘油三酯下降相似(88)。 可以通过远程保健提供诊治和其他数字保健解决方案来克 服公平获得DSMES的障碍(56)。保险/支付当该服务符合国家标准时，联邦医疗保险会向DSMES 进行报销