精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准(试行).docx

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1、精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准患者安全目标管理（一）总分值：20分项目质量要求标准分值扣分理由患者1、患者身份标识；51、医院未使用唯一患者身份标识；扣1分；身份2、患者身份核查；2、关键流程、环节无患者身份核查；（检标识3、MECT术前患者身份核查；查、检验、治疗）缺一个扣0.5分；及4、腕带使用；3、MECT术前无患者身份三方核查扣1分；核查5、职能部门对患者身份核查执行4、未使用腕带扣0. 5分;情况进行监管；5、无职能部门监管扣1分；患者1、各级医师应及时对入院患者进51、各级医师未及时进行评估扣0.5分；评病情行评估，全面了解和掌握患者精神估不全面扣0.5分；（疾病特点评估、

2、风险及风及躯体状况，进行风险评估及病情评估、用药评估、疗效评估、护理等级评险评评估；估等）估2、根据评估结果和病人实际情况2、评估结果和病人实际情况不符扣0. 5分；采取恰当的风险防范处置措施；3、上级医师对评估结果进行审核，未执行3、病人出现病情变化转级或住院扣1分；过程中伴发躯体疾病需及时进行4、无防范处置措施扣1分；防范处置措施再评估；与评估结果不符扣0.5分；4、职能部门对患者病情及风险评5、病人出现病情变化转级或住院过程中伴估进行监管；发躯体疾病未及时再评估扣0. 5分；6、无职能部门监管扣1分；危急1、各临床病区、医技科室有危急51、各临床病区、医技科室未严格执行危急值报值报告制度

3、及登记；值报告制度扣1分；告2、各临床病区对危急值处置恰当、2、各临床病区、医技科室危急值报告登记及时；不规范扣0. 5分；3、职能部门对危急值报告执行情3、各临床病区对危急值结果未及时处置或况进行监管；处置不恰当扣0.5分;4、无职能部门对危急值报告执行进行监管扣1分；医疗1、无医疗差错；51、每发生一起医疗差错扣0.5分；安全2、无医疗纠纷；2、医疗差错每引发一起医疗纠纷，赔偿金3、未发生医疗事故；额1万元以内扣2分，1-5万元扣3分，54、医疗安全不良事件报告万元以上，10万元以下扣5分，10万元以上不得分；3、经鉴定为医疗责任事故扣5分；4、医疗安全不良事件报告不符合规范扣0.5分；无

4、医疗安全不良事件报告机制扣1分；病案管理（二）总分值：20分项目质量要求标准扣分理由分值病历书写1、主诉、现病史、体检记录完 整规范；2、24小时内内有上级医师查房 记录；3、按规定完成死亡病历记录；4、病历首页、住院病历、出院 记录、病程记录需完整及时；5、MECT治疗前讨论及治疗后病 程记录完善，有MECT术前讨论， 有病人家属签字同意开展MECT 治疗；开展MECT治疗前原则上 需完成心电图、血常规、生化等 检查；6、晚班及节假日值班医师处理 病人应及时记录；7、主要疾病诊断准确（ICD-10）； 有上级医师对诊断、治疗进行核 查；8、未取得医师资格证书的医师 不得代写（代签）病历；9、

5、首次病程记录应8小时内完151、主诉使用专业术语、超过25个字，现病 史、体检不能提供依据及鉴别诊断依据扣1 分；2、24小时内无上级医师查房记录扣1分；3、死亡病历无抢救及死亡讨论记录或记录不 规范扣1分；4、病历首页、住院病历、出院记录、病程记 录缺项，每项扣0. 5分；记录不及时扣1分; 出院记录三天内未完成扣1分；5.MECT治疗前无讨论记录及治疗后病程记录 扣1分，无术前讨论扣1分，MECT治疗无病 人家属签字同意扣2分；治疗前未完成心电 图、血常规、生化等检查扣1分。6、晚班节假日处理病人，病程中无记录扣1 分；7、主要疾病诊断错误或遗漏扣2分；无上级 医师对诊断、治疗进行核查扣2

6、分；8、未取得医师资格证书的医师代写（代签） 的病历（包括入院录、首次病程记录、三级 医师查房记录、抢救记录、死亡记录、死亡 讨论记录、转科记录、出院记录），每发现一成；10、病重、病危病人应及时下达 病重、病危医嘱及通知；11、新入院病人应连续三天记录 病程；12、住院三天内应有上级医师查 房意见。13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史不得缺项；14、住院30天以上需有阶段小结；15、首次病程记录应有诊断依据 和诊疗计划；16、转科病人应有转科记录；17、各种检查申请单填写规范；18、首页、楣栏及相关表格填写 完整；19、病历中应有上级医师签名；20、医学术语等文字使用正确；21、病历书写

7、不得拷贝；22、病历应按规定归档；次当事人和经管医师各扣2分；9、首次病程记录未按时按要求完成扣1分；10、病重、病危病人未及时下达病重、病危 医嘱及通知扣1分；11、新入院病人三天无连续病程记录扣1分, 明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记 录扣1分，缺少药物使用的适应症或更换原 因记录扣1分；12、住院三天内无上级医师查房意见扣1分, 无分析或诊疗意见扣05分，13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史 每缺一项扣0. 5分；14、住院30天以上无阶段小结扣0.5分；15、首次病程记录病例特点归纳方法不正确 扣1分，不完整扣0.5分，诊断依据不充分 扣1分,鉴别病种选择不当扣1分,主要治疗

8、 计划或措施缺一项扣1分，针对性不够扣1 分。16、转科病人无转科记录扣0. 5分；17、各种检查申请单填写不规范扣0.5分；18、首页、楣栏及相关表格填写不全扣0.5 分；19、病历中上级医师未及时签名扣0.5分；20、医学术语不当或有明显文字错误扣0.5分；21、病历书写出现拷贝现象扣1分；22、病历未按规定归档扣0.5分。门（急）1、门诊病历封面内容填写完整；51、门诊病历封面内容填写不全扣05分；诊病历2、初诊或复诊病历记录书写完2、初诊病历记录书写不全扣1分；管理整；3、复诊病历记录书写不全扣0.5分；3、初诊病人需进行详细体格检4、初诊病人未进行详细体格检查扣1分；查；5、2次门诊

9、未明确诊断并未进行讨论者，发4、2次门诊未明确诊断必须进现1次扣0.5分。行门诊讨论；临床诊疗管理（三）总分值：35分项目质量要求标准分值扣分理由三级1、落实一、二、三级医师查房101、一、二、三级医师未按规定进行查房，医师制度；发现一次扣1分；查房2、各级医师应保证查房时间和2、三级医师查房不规范、医师站位不正确、制度查房质量；查房不深入、经管医师汇报病史不熟练，二3、上级医师查房病程记录应及级医师未补充病史、分析病情、提出诊疗意时签字；4、查房期间不得擅自离开病区 或接待门诊病人；5、严格三级医师查房规范，提 高三级医师查房效率。6、上级医师及时对下级医师的 诊断、治疗计划进行核查；见，一

10、级医师精检、体检不规范各扣1分；3、各级医师查房时间不能保证扣1分；查 房不认真，明显的精神症状及躯体疾病未发 现而导致不良后果扣1分；4、上级医师查房病程记录未及时签字一次扣0. 5分；5、查房期间外出或接待门诊病人扣1分。6、上级医师未进行诊断、治疗核查扣1分；核查不规范扣0. 5分；交接1、交班记录本记录规范；51、交班记录本记录不规范或过于简单扣0. 5班制2、重点病人、重点病情进行交分；度班；2、重点病人、重点病情未进行交班扣1分；3、新病人交班内容病情及病人3、新病人交班内容病情及病人特点与患者特点与患者实际情况相符；实际情况不符扣0.5分；4、晚班、节假日处理病情应在4、晚班、节

11、假日处理病情交班本上无记录交班本上记录；扣0. 5分；5、危重症病人落实床头交班。5、危重症病人未落实床头交班扣0.5分。疑难1、疑难及危重症应及时向上级51、疑难及危重症未向上级医师汇报扣1分；病例医师报告；2、治疗四周以上病情无明显好转，未报告讨论2、治疗四周以上病情无明显好上级医师或未进行疑难讨论扣0. 5分；转应报告上级医师；3、疑难病例讨论本记录不规范扣0.5分；3、疑难病例讨论本记录规范；4、开展疑难病例讨论的病历病程中无记录4、开展疑难病例讨论的病历病 程中应记录；5、科室疑难病例讨论应积极发 言。扣0. 5分；5、科室疑难病例讨论两次以上无发言记录扣0. 5分。临床1、医院按卫

12、生行政部门规定制51、医院有健全的临床路径制定及管理制度；路径定并实施临床路径；不健全扣0. 5分；没有扣1分；管理2、临床病区按要求对相应的病种实施临床路径；3、各科室对临床路径的实施情况实行严格管理；4、职能部门对临床路径实施情况进行监管；2、医院制定及实施的临床路径符合卫生行 政部门的要求；不符合0.5分；3、各临床病区实施的临床路径符合卫生行 政部门的要求；不符合扣1分；少1个病种扣0. 5分；4、各病区对临床路径的实施有严格的管理， 并纳入病区医疗质控；无严格管理扣1分； 未纳入医疗质控扣1分；管理不符合规范扣0. 5 分；5、职能部门对各病区临床路径实施情况进 行监管，定期总结分析

13、，提出整改意见；无 监管扣2分；管理不符合规范扣1分；未定 期总结、分析扣1分；特殊1、医院对特殊治疗进行管理；51、医院有特殊治疗的管理制度及操作规范；治疗2、特殊治疗的实施符合规范；无管理制度扣1分；管理制度不规范扣0.5管理3、职能部门对特殊治疗管理进分；无治疗及操作规范扣1分；操作规范不行监管；符合要求扣0.5分;2、特殊治疗操作符合规范；特殊治疗人员无授权扣1分；特殊治疗人员不符合资质要 求扣1分；特殊治疗未严格按操作规范进行扣1分；未实行术前三方核查扣1分；3、职能部门未进行监管扣1分；首诊1、收治到科室的病人不得推51、收治到科室的病人发生推诿现象，科主负责诿；任、值班医师各扣1分；制2、门诊医师接诊初诊病人应详2、门诊医师接诊初诊病人未详细询问病史、细询问病史、认真检查及书写认真检查及书写病历完成诊疗扣1分；病历；3、转科、转院流程不规范0.5分；3、转科、转院流程及记录规范；4、转科、转院记录不规范扣0.5分；4、转科、转院应向上级医师汇5、转科、转院未向上级医师汇报及无上级报。医师意见扣1分。保护患者合法权益（四）总分值：10分项目质量要求标准分值扣分理由患者1、患者入院时必须向患者或51、入院时告知未落实或未签知情同意书扣及家