省级科技企业孵化器申报推荐表.docx

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1、2022年度省级科技企业孵化器申报推荐表（科技主管部门填写）序号地 区申报 单位 名称运营 机构 名称注册时间 （年/月/ 日）孵化 器类 型（综 合、专 业）孵化器 管理人 员数量 （人）管理人 员中具 有大专 以上学 历人员 数量 （人）接受孵 化器专 业培训 人员数 量（人）种子资 金（万 元）可自主支 配孵化场 地使用面 积（Itf）在孵企 业使用（含公 共扁）面积（m2）在孵企 业数量 （个）累计毕业 企业数量 （个）孵化器 联系人联系电 话地址123科技主管部门（盖章）：年 月曰省级科技企业孵化器备案申请表申报单位单位性质注册时间法人代表孵化器类型综合口 专业口负责人移动电话联系人

2、电子邮箱固定电话传真移动电话邮编通讯地址管理人员 数量（人）管理人员中 具有大专以 上学历的 数量（人）管理人员中 具有大专以 上学历的 比例（%）接受孵化器 专业培训人 员数量（人）接受孵化器 专业培训人 员的比例 （%）孵化器自有 种子资金或 孵化资金额 （万元）可自主支配 孵化场地使 用面积（平方米）在孵企业使 用场地（含 公共服务场 地）面积（平方米）在孵企业使 用的场地 （含公共服务场地） 占比（）孵化器办公 使用场地面 积（平方米）可自主支配 场地内的在 孵企业数量 （个）累计毕业企业数量（个）法定代表人签字（或签章）：申报单位（公章）：年 月日2在孵企业情况汇总表申报单位名称（公

3、章）：序号企业名称注册时间 （年/月/日）入驻时间 （年/月/日）注册资金 （万元）技术领域孵化场地 （平方米）毕业企业情况汇总表序号企业名称入驻时间 （年/月/日）毕业时间 （年/月/日）技术 领域毕业时 营业收入 （万元）毕业时 是否是 高新技 术企业毕业时 是否建立 健全财务 制度毕业时 获得投 资额（万元）毕业时 是否被 并购或 E市申报单位名称（公章）：材料审查要求一序号材料名称详细要求备注1科技主管部门推荐材料推荐文件须说明申请单位基本情况、符合申请条件的说明等，形成省级科技 企业孵化器申报推荐表，原件1份，推荐材料须装订在整套材料中。2省级科技企业孵化器 备案申请表填报完整，须申

4、请单位法定代表人签字或签章并加盖单位公章，提供原件1份。3孵化器概述材料对照省级科技企业孵化器条件的建设情况；孵化器的运行机制和服务模式介 绍，以及孵化器（包括有合作的中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介 绍，提供复印件1份。4孵化器的成功孵化案例12个成功孵化案例，重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问 题，提供复印件1份。5在孵企业情况汇总表包含企业名称、注册时间、入驻时间、注册资金、技术领域及孵化场地，加盖 申请单位公章，提供原件1份。6毕业企业情况汇总表包含企业名称、入驻时间、毕业时间、技术领域、毕业时营业收入等信息，加 盖申请单位公章，提供原件1份。7孵化器运营主体的资质

5、 证明申请单位的法人代码证书或营业执照，须在有效期内，提供复印件1份。8孵化场地证明材料孵化器场地的自有产权证明，或受托管理须提供受托管理合同及产权证，或租 赁需要提供租赁场地合同，提供复印件1份，复印全部。9孵化器管理人员的资质 证明材料孵化器管理人员的学历证书、接受孵化器专业人员培训的培训证书，提供复印 件1份，复印全部。一 号材料名称详细要求备注10种子资金或孵化资金的 证明材料拥有种子资金或孵化资金的证明材料，如存款证明、设立孵化资金的文件、孵 化资金使用规范文件等；并提供资金使用的12个案例证明，如：投资证明 文件等，提供复印件1份。11专业技术服务平台证明 资料（仅专业孵化器需提

6、供）申报专业孵化器，应具备专业化的技术咨询和管理培训能力，并附专业技术服 务平台设备清单及用途，提供复印件1份，12合作中介服务机构的证 明材料孵化器与合作中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险 投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议，提供复印件1份， 全部复印。13机构设置与职能的证明 材料孵化器运营单位机构设置与职能的文件（包括机构设置、部门职能等内容）， 提供复印件1份，全部复印。14入孵企业及毕业企业管 理文件包括企业入孵条件及企业毕业条件的文件，提供复印件1份，全部复印。15在孵企业、毕业企业的证 明材料在孵企业证明材料包括所有在孵企业的营业执照、在孵企业与孵化器签署的孵 化服务协议或入驻协议等；毕业企业证明材料包括企业毕业证书、财务报表等， 提供复印件1份，全部复印。营业执照的复印件要求加 盖在孵企业公章，公章不 可复印；纸质版与电子版 一致。注意：1.按装订顺序制作目录，放在所有材料前面。2.申报材料A4纸双面打印（复印），左侧注明书脊，一式一份。3.网上报送材料内容完 整、清楚，与纸质版、光盘保持一致。4电子版材料需刻录在注明孵化器名称的光盘中，随纸质申报书一同报送。