燃气经营许可证延续申请表.docx

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1、燃名值管许可a（延侯）申请表申报企业：（公章）填表日期：年月企Q法定代表A声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次申请办理的事项中，所提交的各种材料是真实、合 法、有效、准确、完整的，复印件与原件是一致的。如有隐瞒有关情况 或提供任何虚假材料，同意撤销并上交所颁发的证书，自愿接受黑名单 管理，同时承担一切法律责任。（公章）企业法定代表人签名：年 月 日一、企Q卷本借况企业名称企业注册地址统一社会信用代码成立时间注册资本金（万元）固定资产（万元）企业经营类别联系人联系电话经营区域企业管理人员数量持证上岗人数企业一线操作人员数量持证上岗人数注：本简介可复制加页。、企Q简介三、企Q区

2、6旦机构框图、企Q注定代表A简历姓名XXX性别X出生年月 X相片职务XXX职称XXX最高学历 X何时/何校 何专业毕V/燃气管理资历X年电话XXX移动电话XXXX工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职XX年X月至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月XXXX本人签字：XXX年XX月XX日上、企Q微理简历姓名XXX性别X出生年月 X相片职务XXX职称XXX最高学历 X何时/何校/何专业毕U/燃气管理资历X年电话XXX移动电话XXXX工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职XX年X月至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月XXXX

3、XX年X月至XX年X月XXXX六、0Q分皆名全佳户的软责人简历姓名XXX性别X出生年月 X相片职务XXX职称XXX最高学历 X何时/何校 何专业毕V/燃气管理资历X年电话XXX移动电话XXXX工 作 简 历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职XX年X月至XX年X月XXXX X年X月至X X年X月XXXXXX年X月至XX年X月XXXX本人签字：XXX年XX月XX日七、0业名典名全曳简历姓名XXX性别X出生年月 X相片职务XXX职称XXX最高学历 X何时/何校/何专业毕U/燃气管理资历X年电话XXX移动电话XXXX工 作 简 历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职XX年X月

4、至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月XXXX八、金Q管理4曳及一旗游行A曳名单序号姓名性别身份证号职务专业燃气从业资格 证书编号九、应急捻哙专翁、设备、X Jl序号名称规格型号数量完好程度审布愈见申请单位申请事项指标类别序号审查指标审查认定值综合指标1企业法人营业执照正、副本2企业章程3是否符合城镇燃气发展规划要求4燃气工程项目规划许可、竣工验收等批准文件5经营区域证明文件6供气合同和气质检验报告7燃气设施档案8经营场所证明9企业安全生产管理制度10企业经营方案人员指标11企业主要负责人持证上岗人数12企业安全生产管理人员持证上岗人数13企业运行、维护和抢修人员持证上岗人数14劳动合同和缴纳近三个月的社会保险证明安全指标15发生安全事故，瞒报安全事故情况现场 勘查 情况勘查人签字:审查意见