浙江省残疾儿童基本康复服务申请表.docx

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1、浙江省残疾儿童基本康复服务申请表姓名性别口男 口女出生年月民族身份证号残疾证号监护人姓名与被监护人关系家庭住址邮政编码监护人住址口同家庭地址 口其他：联系方式手机：座机：家庭经济 状况口孤残儿童口享受当地城乡居民最低生活保障口其他户口口农业户口非农业户享受医疗保 险、救助情况口享受城镇居民基本医疗保险 口享受新型农村合作医疗享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险口无医疗救助残疾类别 和程度口视力残疾：残疾程度：。一级。二级。三级。四级口听力残疾：残疾程度：。一级O二级。三级。四级口言语残疾：残疾程度：。一级。二级。三级。四级口智力残疾：残疾程度：。一级O二级。三级。四级口孤独症：残疾程度：。一

2、级。二级。三级。四级口肢体残疾：残疾部位：。左小腿截肢。右小腿截肢。左大腿截肢。右大腿截肢 O左上臂 O右上臂 O左前臂 O右前臂。其他残疾程度：。一级O二级。三级。四级口多重残疾：残疾程度：O一级。二级。三级。四级监护人 巾请我的被监护人基本情况如上。希望获得浙江省残疾儿童基本康复补贴，具体请求享受康复服务的内容如下：验配助视器口验配助听器口适配假肢、矫形器或其他辅助器具口听力言语康复训练口肢体残疾（含脑瘫）康复训练口孤独症康复训练口智力康复训练口肢体残疾矫治手术口人工耳蜗手术及术后康复训练口其他（请注明）：特此申请监护人签字年 月 日（以上各栏由申请人填写。遇“口”和时，请在选择项打“ J”）街道（乡镇） （街道） 初审意见（盖章）年 月 日区（市、区） 残联或民政 部门复审意 见（盖章）年 月 日省项目组审 核意见（此栏仅为人工耳蜗项目填写，其它项目不填写）（盖章）年 月 日身份证（或户 口本）、第二 代残疾人证 和低保证等 复印件粘贴 处说明：此表填写一式贰份。一份交受助对象；一份作为复审部门存档备查。