浙江省新生儿疾病筛查中心资格申请表.docx

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1、浙江省新生儿疾病筛查中心资格申请表申请单位： *医院地址：号机构类别：妇幼保健院所有制形式：国有提交文件目录：(1)申请单位所在设区市卫生健康委的请示；(2)医疗机构开展新生儿疾病筛查技术的可行性报告；(3)委托办理的，提供统一格式的授权委托书和被委托人身份证复 印件申请单位：(章)母婴保健技术服务执业许可申请登记书一、医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式（I）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶M（I）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、淄&辖

2、市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别口男口女主要姓名性别口男口女负责业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式：口社区母婴保健门诊住院口家庭病床口巡诊口其他床位数备注二、科室设置情况表（请在口中划“ V”）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科口06.内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健口07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为口08.眼科 01.05妇女营养 01.06女职工执业保健口09.耳鼻咽

3、喉科 01.07其他 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健口.皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养口 12.精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健口 13.传染科 02.06儿童康复 02.07其他口14.麻醉科（手术室） 03.婚检专科口 15.医学检验科 03.01男性婚检口 15.01常规检查 03.02女性婚检口 15.02生化检查 15.03内分泌检查 04.妇产科口 15.04 临床检查 04.01妇科口 15.05遗传检查：细胞检查 04.02产科分子检查 04.03计划生育口 15.06其他 04.04内分泌 04.05生殖健康口

4、 16.病理科 04.06其他 17.医学影像科 05.儿科口 17.01 X线诊断专业 05.01新生儿急救口 17.02超声诊断专业 05.02小儿传染病口 17.03心电诊断专业 05.03小儿消化口 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.04小儿呼吸口 17.05神经肌肉电图专业 05.05小儿心脏病口 17.06其他 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病口 18.中医科 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌口19.其他 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不良性疾病防治 05.13其他三、人员情况（请空格内填写人数）职工总数：其中卫生技术人员数行

5、政后勤人员数:妇女/口。*工、主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童/口 6工、【主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检*工、主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员四、母婴保健技术服务仪器设备情况(请空格内填写数量)婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备(1)妇科检查台、

6、检查床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸储器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱设(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪备(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器项(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平目 名 称(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器

7、(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸储器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页五、审批意见申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称单位意见签字： 年 月曰（章）审批 部门意见签字：年 月 日（章）填表说明一、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件卫生单位 名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。二、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表 人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单 位的法定代表人姓名。三、医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一 级服务科目；未开展的服务科目不必填报。四、人员情况，在每项空格中填写相应项目的人数；除检验、护 理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗 保健技术人员。五、设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准 规定的医疗设备标准，逐项填写。