江苏省放心消费创建示范申报表.docx

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1、江苏省放心消费创建示范申报表（公章）申报主体名称：申报类别：所在设区市：填表日期： 年 月 日一、填表说明1 .江苏省放心消费创建示范申报材料由创建申报表、创 建方案概述、佐证材料组成。上述材料用标准A4纸正反双 面打印，并按上述顺序排列装订。所填报数据及提供资料必 须真实、准确、完整、清楚，不得涂改。不得涉及国家秘密。 本表纸质件一式3份上报，其中1份报省市场监管局。2 .申报表。应全项目填写，如表内填不下可另加附页或 自行复印表格，未填项要说明原因。3 .创建方案概述。3000字以内，包括申报主体概况、 投资规模、近三年经济效益、创建工作概况、工作亮点及参 加线下实体店购物七日无理由退货承

2、诺活动情况。4 .证实性材料。包括主体登记证明文件、相关行政许可 或备案凭证复印件；申报主体法定代表人（主要负责人）签 署的申报经办人授权委托书；3年内政府及有关部门颁发的 党建、放心消费创建、产品质量、信用监管、维权服务等方 面的荣誉证书、资质证书复印件；放心消费创建方案等。江苏省放心消费创建示范申报表申报主体名称通讯地址及 邮政编码申报类别口创建单位（口线下实体店口网络交易平台口网店）口创建行业口创建区域（口乡 口镇 口街道口行政村口社区口街区口风景名胜区口旅游度假区）法定代表人 及联系方式申报联系人 及联系方式成立时间社会信用代码 或登记证号承诺书本申报主体郑重承诺：本申请表中所申报的内

3、容和所附资料均真实、完整、合法、有效、可溯源，并承担相 应责任。以上如有不实之处，本申报主体愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报主体（签章）法定代表人（签字）年 月日申报主体概况（包括3 年内获得的资质及荣誉 情况、产品质量抽检情 况、行政处罚情况、信 用情况）县级市场监管局 初审意见年月日（盖章）设区市市场监管局 复审意见年月日（盖章）省市场监督管理局 意见年月日（盖章）省放心消费创建办公室 意见年月日（盖章）南京市放心消费创建示范单位申报表单位名称申报类别（自行在口后勾选）示范企业（单位）口示范行业口示范区域口示范街区口通讯地址及 邮政编码管理机构单位名称成立或开业时间社会信用

4、代码或 登记证号法定代表人 或负责人及联系方 式主要经营项目或 主要产品总投资规模经营主体数量或 会员数量及参创 会员数量2022年度经营效益 （总收入和净利润）经营主体数 量参加实体店七日无 理由退货经营主体 数量申报联系人 及联系方式已获得荣誉（附证书复印件）2020年至2022年 有无失信、违法违规 记录申报书（创建工作概 况、主要做法及取得 的成效，字数不少于 3000字，详细内容 另附页）详细内容另附创建申报书申报单位负责人签字：年 月日（盖章）区创建办或市级主 管部门意见年 月日（盖章）市放心消费工作领 导小组办公室意见年 月日（盖章）填表说明此表为合并表，除以下特别说明的事项外，其他各项均需勾选填报：1 .会员数量及参创会员数量仅供申报示范行业填写。2 .总投资规模仅供申报示范区域或示范街区填写。3 .管理机构单位名称、经营主体数量和参加实体店七日无理由退货 经营主体数量仅供申报示范街区填写。4 .主要经营项目或主要产品仅供申报示范企业（单位）填写。备 注此表正反打印，一式三份。经市放心消费工作领导小组办公室审核 批准盖章后，由申报单位、区创建办、市放心消费工作领导小组办 公室各留存一份。