桂林市工伤医疗康复待遇申请表.docx

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1、桂林市工伤医疗（康复）待遇申请表单位名称单位性质姓名性别年龄个人编号身份证号工伤诊断工伤认定书文号就诊医院工伤发生时间认定时间是否职业病申报项目医疗费用口辅助器具 口劳动能力鉴定费用口住院伙食补助异地就医交通费口异地就医食宿补助发 票 金 额门诊就诊时间至住院天数住院住院时间1至住宿费住院时间2至交通费住院时间3至辅助器具住院总天数鉴定费经办人联系电话合计银行转账信息开户名参保人口单位开户行工行口农行口建行口交行桂林银行口中国银行口漓江农村合作银行账号电话申请个人及单位 意见本人签字：单位（章）年 月 日年 月 日说明：工伤治疗无论是门诊还是住院均不能刷医保卡，已刷医保卡的费用不再予以报销。报

2、账时需携带的材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）1、认定工伤决定书；2、身份证；3、门诊发票以及与门诊发票日期相对应的门诊病历、门诊费用清单（无病历及费用清单的发票不予报销）；4、住院发票、住院费用汇总清单、出院记录（出院小结）和出院证明（疾病诊断证明书）；5、属旧伤复发、转诊转院及配置辅助器具者需提供桂林市工伤保险医疗审批表（已审批）；6、如申报工伤职工到统筹地区以外就医的交通费（已审批），需提供与住院、出院日期、出发地、目的 地相符合的车票原件；7、交通事故等涉及第三人责任的需提供道路交通事故认定书及赔偿协议或人民法院出具的民 事判决书等材料；8、申请工伤保险基金先行支付的需填写桂林市社会保险基金先行支付申请表并提供相关证明材料。