最新:胰管断裂综合征诊治现状.docx
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1、最新:胰管断裂综合征诊治现状摘要胰管断裂综合征(DPDS )是急性坏死性胰腺炎(ANP )的重要并发症之 -,由于胰管断裂导致胰液无法正常流入胃肠道,常导致反复包裹性胰腺 坏死、胰腺囊肿及慢性胰腺炎等。其主要诱发因素为ANP中的主胰管坏 死,常好发于胰腺颈部。其常用的诊断方法包括无创检查和侵入性检查。 无创检查主要有CT或增强CT ( CECT X磁共振胰胆管造影(MRCP)或 胰泌素增强磁共振胰胆管造影(S-MRCP )等,可评估胰管完整性和断裂 部位。侵入性检查主要有内镜逆行胰胆管造影(ERCPX超声内镜(EUS ) 和手术探查其中ERCP是目前的金标准胰管断裂处可显示造影剂外渗。MRCP
2、或S-MRCP被推荐为首选诊断方法。DPDS的治疗目的是积聚胰 液的充分引流,治疗方式包括保守治疗、经皮穿刺引流、内镜或外科干预 等。保守治疗和经皮穿刺引流效果有限,不能重建断裂的胰管。内镜治疗 主要包括跨壁弓I流和经乳头生理性引流,引流方式主要使用各类支架,如 双蘑菇头金属支架(LAMS)、塑料支架等。外科干预主要是远端胰腺切除 术与内引流术,适用于内镜下治疗困难或多次复发的病人。胰管断裂综合征(disconnected pancreatic duct syndrome , DPDS ) 是急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis , ANP )的重要但
3、 临床少见的并发症之一,最早由Kozarek 1 提出。DPDS由于胰管断 裂,导致胰腺断端远侧部分和十二指肠失去生理连续性,但该部分胰腺仍 然具有外分泌功能,可导致持续的胰屡,最终造成反复的包裹性胰腺坏死、 胰腺囊肿及慢性胰腺炎等形成。目前,由于该病未得到充分认识,对其诊 断及治疗也尚未达成共识,故使其诊断常常被延误,从而病程较长,病人 生活质量亦大幅度降低,社会医疗负担不断加重。近年来,影像学诊断技 术以及内镜技术的快速进步使得DPDS越来越受到消化科医生的广泛关 注。本文就DPDS的病因、发病机制、影像特点及诊治策略的最新研究现 状进行归纳总结,以期为提高其临床诊治率提供依据。1病因及发
4、病机制DPDS是由于各种原因造成的胰管连续性中断,但离断的远端胰腺组织仍 能够持续分泌胰液,而胰液无法生理性流入胃肠道,从而导致复发性胰腺 囊肿、难治性胰外屡、断端胰腺炎、新发糖尿病和复发性胰腺炎、胰腺液 体积聚(pancreatic fluid collection , PFC)等发生1-2,根据其胰管 完整度可分为胰管的完全断裂及部分断裂两种。DPDS的诱发因素众多, 如胰腺外伤、慢性胰腺炎、胰腺恶性肿瘤等,但在ANP中发生率较高且 难以进行及时有效的诊治3-5 ,研究显示,ANP病人DPDS发生率高 达46.2% 6 o ANP , DPDS的发生主要因主胰管坏死造成胰管断裂, 离断的远
5、端胰腺组织仍然具有外分泌功能,从而引发DPDS的发生。胰腺 颈部由于其血供单一、不稳定,故存在易发生缺血性坏死的解剖区域,因 此DPDS好发生于该部位,其次是胰体、胰尾和胰头5 , 7-9 0 2 诊断 目前,国际公认的DPDS诊断标准仍然是2007年提出的:(1 )至少存在 2 cm的胰腺坏死区域。(2 )坏死部位远端存在具有外分泌功能的胰腺组 织。(3 )内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ,ERCP )胰管造影中显示造影剂外渗10 0 随着影像学技术的不断发展,增强CT( contrast enhanced C
6、T, CECT X 磁共振胰胆管造影(magnetic resonance CholangiopancreatogQPhy , MRCP )和胰泌素增强 MRCP ( secretin-enhanced MRCP , S-MRCP ) 相继出现,在DPDS无创诊断方面亦发挥出了重要作用。2.1 临床表现DPDS的临床表现多种多样,包括复发性PFC、持续性胰瘦、腹腔积液、急性或慢性胰腺炎。症状出现的时间也可能是可变的。 DPDS的临床特征往往在疾病过程的后期才开始出现。通常ANP病人存 在难治性PFC时才高度怀疑为DPDS 3 o 一项前瞻性研究结果表明, 需要外科干预的DPDS病人最常见的表现
7、是复发性假性囊肿(40.9% ), 其次是胰屡(21.9% X胰腺坏死(21.9% )和复发性ANP ( 12.7% ) 6 o 此外,胰管不连续可能通常是无症状的,其患病率尚未有相关数据支持。2.2 无创检查2.2.1 CT/CECT CT/CECT由于快速、简便等特点,常作为ANP的首 选检查。DPDS中,Tann等5 研究结果显示,大多数ANP病人在最 初胰腺坏死的2周内,DPDS的CECT相关影像学特征变得逐渐明显,主 要表现为胰腺实质缺乏连续性,胰管断裂处胰液积聚,CECT能够全面评 估胰腺导管的完整性,并显示胰管断裂的类型和部位(图1a ),可作为诊 断胰管断裂的一种简单、有效的无
8、创成像方;表11 o结合CT影像学表现, 大多数DPDS可仅凭CT+CECT加以识别,但该检杳对影像科医生技术水 平要求较高,故需经验丰富的医生才能提高DPDS的诊断率。2.2.2 MRCP/S-MRCP MRCP由于其无创、简便,近年来已成为 胰胆管形态成像的最佳无创影像学方;玄图1 b 1由于其特殊的成像原理, 在ANP诊断中特异性及灵敏性均较好。研究结果表明,超声内镜(endoscopic ultrasound , EUS ERCPs MRCP 和 S-MRCP 在诊断 ANP病人胰管断裂准确率方面差异无统计学意义12 o但鉴于大量ANP 病人的胰管完整性在EUS和CT上显示不佳,以及E
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