最新：中国县域肺癌临床诊疗路径2023（完整版）.docx

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1、最新：中国县域肺癌临床诊疗路径2023 （完整版）摘要在全球范围内，肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因。规范 肺癌诊疗是提升肺癌患者生存率、降低死亡率的关键措施。然而，目 前县域医院普遍面临先进诊疗技术不可及的问题。因此，在制定质控 标准和临床诊疗规范时，必须结合县域医院的实际情况，拟定具体的 推荐措施。药物治疗方案的推荐还需要考虑适应证获批情况以及是否 纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，以确保 药物的可及性。为了解决上述问题，基于国内外现有指南和县域医院 的临床工作特点，中国胸部肿瘤研究协作组组织专家编撰了中国县 域肺癌临床诊疗路径（2023版）。路径详细阐述了肺癌的影像和

2、分 期诊断、病理学诊断、分子分型，以及基于病理类型、分期和分子分 型的精准治疗，并针对不同类型的肺癌患者制定了不同的管理与诊治 流程。同时，路径根据县域医院的实际工作情况，将临床场景的诊治 推荐分为基本策略和可选策略进行阐述。路径中基本策略是县域医院 必须达到的最低诊疗标准，而可选策略则为医院提供了更多的选择， 方便县域医师参考使用。所有的诊疗方案推荐都严格参照了现有的指 南和共识，确保了科学性。【关键词】肺肿瘤；县域；临床诊疗路径；基本策略；可选策略肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因，据估计，2020年将新 增220万例肺癌病例和180万例肺癌相关死亡病例。当前，肺癌依然 是我国最常见的恶

3、性肿瘤。不论城市还是农村，肺癌均位居恶性肿瘤 发病率和死亡率首位。从地域分布情况看，农村肺癌新发患者占全国 肺癌患者总数的39.3% ,农村肺癌死亡患者数占全国每年肺癌死亡患 者总数的39.7% ,但基层医疗机构对肺癌的诊治能力仍亟待提升。健康中国2030规划纲要明确指出，必须实现病有所防、病 有所医，促使人人享有高质量的卫生服务和较高水平的健康保障。中 国是一个幅员辽阔且地区发展不平衡的发展中国家，卫生事业存在发 展不平衡、不充分的情况。落实分级诊疗是推进医疗卫生体制改革的 重中之重。县级医院在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动中 起核心作用。2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示，

4、全国 县级(含县级市)医院达17 555所。对于肺癌这类重大疾病，正电 子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography , PET-CT )、全身骨扫描、 电磁导航支气管镜、二代测序技术(next generation sequencing , NGS )、立体定向放射治疗技术等相关先进诊疗技术在县域医院的可 及性普遍存在困难，在制定质控标准以及临床诊疗规范时，应当兼顾 到县域医院相关的实际特点来拟定具体的推荐措施。对于药物治疗措 施的推荐，也必须兼顾适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗 保险、工伤保险和生育保险药品目录

5、，保证可及性。当前肺癌诊疗实践主要参考的临床指南包括中国临床肿瘤学会 （CSCO ）非小细胞肺癌诊疗指南2023中国临床肿瘤学会（CSCO ） 小细胞肺癌诊疗指南2023中华医学会肺癌临床诊疗指南（ 2023 版），国家卫生健康委原发性肺癌诊疗指南（2022年版）中 国肿瘤整合诊治指南（CACA ）肺癌2022及美国国立综合癌症网络 （National Comprehensive Cancer Network , NCCN ）肿瘤临 床实践指南（小细胞肺癌、非小细胞肺癌）等。上述指南规范了肺 癌的临床诊疗实践，促进了肺癌先进诊疗方案的落地实施。但在执行 层面亟待强化，临床实操性需进一步提升。中

6、国胸部肿瘤研究协作组组织编写了县域肺癌临床诊疗路径 （ 2023版），是专门面向县域医疗机构的肺癌临床诊疗路径，可以 达到2个目标：（1 ）政策层面：推进健康中国战略、落实全国整体 肺癌分级诊疗政策、实现2025年国家千县工程”目标的必要补充（2 ） 实操层面：路径重视循证、推荐明确、实用性强，且有配套的落地执 行工具，真正规范到广大基层医院肺癌规范化诊疗。本路径最鲜明的特点是每一个临床场景的诊治推荐,分为基本策略 和可选策略两部分，基本策略为已经在中国获批肺癌治疗适应证，并 且纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治 措施；可选策略分为两级：I级为已经在中国获批肺癌适应证，但尚

7、 未纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治 措施；级为有高级别循证医学证据支持并且在中国具备可及性但尚 未在中国获批肺癌适应证的诊治措施。路径坚持循证、简明、临床可 操作的原则，充分阐明了县域医疗机构肺癌诊疗应当做到的基本策略， 同时也兼顾了可选择的不同级别的其他策略，以明确分级标准指导广 大县域肿瘤临床工作者的诊疗实践。路径基本策略及可选策略推荐等 级具体标准见表1。表1县域肺癌临床诊疗路径基本策略及可选策略推荐等级的意义推荐等级意义基本策略已经在中国获批肺癌治疗适应证,并且纳入国家基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品U录的诊治措施可选策略1级已经在中国获批肺癌适应证,但尚未

8、纳人国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施Il级有高级别循证医学证据支持并且在中国具备可及性但尚未在中国获批肺癌适应证的诊治措施注:路径适应证获批截止日期为2023年5 Jl 31 H一影像和分期诊断随机对照研究结果显示，与胸片相比，采用胸部低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography , LDCT ）筛查的、具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低20%o因此路径推荐对高危人群进行LDCT筛杳作为基本策略，此处特指筛查相关，实际可能不报销。胸部增强CT、上腹部增强CT （或超声）、头部增强MRI或增强 CT以及颈部/锁骨上淋巴结超声或CT是肺癌诊断和分

9、期的主要方法。 虽然全身骨扫描以及PET-CT对于淋巴结转移和胸腔外转移有更好的 诊断效能，但由于在县域可及性差和价格昂贵，故路径将全身骨扫描 以及PET-CT作为诊断和分期的可选策略（I级），见表2。纤维支 气管镜、经皮肺穿刺、淋巴结或浅表肿物活检以及体腔积液细胞学检查是获取肺癌相关组织或细胞学的常规技术，作为基本策略推荐。而 电磁导航支气管镜、支气管内超声/内镜超声、胸腔镜以及纵隔镜等则 作为可选策略（1级）推荐。痰液细胞学也是可行的病理细胞学诊断 方法，但由于容易产生诊断错误，作为可选策略（n级）推荐（表2）。表2县域师癌临床诊疗路径中影像学策略选择以及检查1的策略筛查诊断影像分期获取组

10、织或细胞学技术基本策略高危人群低剂量螺旋CT胸部增强CT胸部增强CT、头部增强MRl或增强CT、上腹纤维支气管镜、经皮肺穿刺、淋巴结可选策略I级PET-CT部增强CT或超声、颈部/锁骨上淋巴结超声 或CT全身骨扫描TET-CT或浅表肿物活检、体腔积液细胞学检查电磁导航支气管镜、支气管内超声/n级-内镜超声、胸腔镜、纵隔镜 痰液细胞学注:PEl-CT:正电子发射计算机断层打描;-为无数据二病理学诊断对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织 固定程序规范要求一致的福尔马林固定石蜡包埋细胞学蜡块。路径作 为可选策略（I级）。根据组织病理学及免疫组化结果可以对细胞学 标本进行准确诊断、

11、分型及细胞来源判断。手术标本及活检小标本诊 断术语依据WHO肺部肿瘤组织学分类（第5版，2021年），手 术切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要。病理诊断报告中应将非小细胞肺癌（non small cell lung cancer , NSCLC ）分型为腺癌、鳞状细胞癌（鳞癌）。原位腺癌及微小浸润癌 的诊断不能在小标本及细胞学标本中完成，术中冰冻诊断也有可能不 准确。3 cm临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部 取材，方可诊断原位腺癌或微小浸润癌。上述诊断路径作为可选策略（1级）推荐。对于晚期NSCLC患者小标本，推荐使用TTF-1s P40两个免疫组 化指标鉴别腺癌或鳞癌，

12、以节省标本用于后续分子检测。此路径作为 基本策略推荐。腺癌鉴别指标：TTF-1s NapsinA ;鳞癌鉴别指标：P40、P63、 CK5/6 ,注意P63也可表达于部分肺腺癌中。此路径作为可选策略（I 级）推荐。神经内分泌肿瘤标志物包括CD56、Synos CgA、INSMl等，在 具有神经内分泌形态学特征基础上至少有1种神经内分泌标志物明确 阳性，神经内分泌标记阳性的细胞数应 10%肿瘤细胞量才可诊断神 经内分泌肿瘤。在少量小细胞肺癌（small cell lung cancer , SCLC ） 中可以不表达神经内分泌标志物，结合形态及TTF-1弥漫阳性与CK 核旁点状阳性颗粒特点也有助

13、于SCLC的诊断。相关肿瘤标志物路径 一并作为可选策略（1级）推荐（表3）。表3县城肺癌临床诊疗路径中不同策略的病理诊断相关内容策略组织病理学免疫组化基本策略 组织形态学明确SCLC和NSCLaNSeLC形态学不明确的NSCLC,手术标本使用组抗体鉴别腺榴,鳞痛;晚期活检患并推荐 需进一步明确鳞癌和腺癌使用TlFLP40两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞楣可选策略1级 细胞学检在制作细胞蜡块,依据NHO腺癌,鳞癌鉴别标志物EFLNUPSin.140仆5/6（1,63）;51：1尢标忐物：。）565州”、 肺部肿瘤组织学分类（第5版,2021年）CgAJN八Il TIFI工KN-67;尽量明确标本亚型

14、,如原位腺癌,微浸润性腺麻、附壁 型为主的腺癌 ,肉瘤样癌、腺鳞癌、大细胞癌等类型11 级-注:SCLC:小细胞肺癌NCLC:非小细胞肺癌;鳞癌:鳞状细胞癌;-为无数据三、分子分型所有含腺癌成分的NSCLC ,无论其临床特征，应常规进行肺癌相 关驱动变异检测。标本量有限的情况下，可采用同时检测多个驱动基 因的技术如多基因同时检测的PCR或NGS等。人表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor , EGFR )突变、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic Iymphoma kinase , ALK)融合、ROSI融合、METI4外显子跳跃突变、BRAFV6

15、00E突 变的检测应在患者诊断为晚期NSCLC时立即进行，早期患者演变为 IV期时也应进行相关突变检测。原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR 突变、ALK融合、ROS1融合、METl4外显子跳跃突变、BRAFV600E 突变的检测。为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本， 应根据所选用的技术特点，一次性切出尽可能满足诊断组织学类型和 进行分子检测的样本量；如果样本不足，建议再次取材。难以获取组 织样本时，外周血游离肿瘤DNA EGFR基因突变检测相较肿瘤组织检 测同样具备高灵敏度及特异度。县域经治患者的肿瘤组织难以获取， 血液作为EGFR突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑

16、组织检测 结果的补充，路径作为基本策略推荐。肿瘤基因突变负荷(tumor mutational burden , TMB )可能预 测免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors , ICI)单药疗 效。利用NGS估测TMB是临床可行的方法。路径作为可选策略（ 级）推荐。与西方国家相比，中国NSCLe患者具有更高的EGFR突变率，尤 其在不吸烟肺癌患者中。而对于鳞癌且吸烟的初治患者，目前尚缺乏 相应循证医学证据。ICI是肺癌治疗的重要手段。研究显示，程序性死亡受体配体1（programmed cell death-ligand 1 , PD-L1 ）表达与免疫检查