最新日本《大肠癌治疗指南（2022年版）》解读.docx

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1、最新日本大肠癌治疗指南（2022年版）解读摘要日本大肠癌研究会编撰的大肠癌治疗指南（2022年版）于2022-01-25 出版发行。2022年版在2019年版指南基础上进行了部分修订。在外科治 疗方面修订较少，主要体现在IV期大肠癌的治疗方针。但是在大肠癌的药 物疗法方面，随着日本及国际相关In期临床试验结果的发布，主要变更了 免疫检查点抑制剂和BRAF抑制剂等药物疗法方面内容。了解最新版本日 本大肠癌治疗指南的内容，对于推动我国大肠癌的规范化诊治具有重 要意义。由日本大肠癌研究会主持编撰的大肠癌治疗指南（2022年版）（以下 简称2022版指南）于2022-01-25出版发行。2022版指南

2、主要在大 肠癌治疗指南（2019年版）（以下简称2019版指南）基础上进行了部分 修订。与其他版本相同，2022版指南由序言、目录、总论、各论、资料、 文献和索引构成。2022版指南在总论、各论、临床问题和资料方面均有 不同程度的更新，日本国内大肠癌病人的更新数据以及在日本国内和国际 上新发表的临床研究结果作为重要的循证医学证据加入其中，显示了日本 大肠癌治疗指南的时代性和先进性。本文将针对2022版指南进行部分解读。12022版指南更新的主要内容1.1 总论 （1）更新了统计数据。根据日本厚生劳动省发布的全 国癌症登记概要，日本2016年大肠癌发病为158 000例，在各部位癌 症发病率中位

3、居第一位。根据人口动态统计，2018年大肠癌死亡例数 5万例，位居癌症死亡第二位。（2）补充了选择与此版指南不同的治疗 方针时的注意事项。当选择不符合本版指南的不同治疗方针时，也可以利 用本指南所提供的数据，但是需要向病人及家属充分说明并取得同意，保 证第三方也能接受的理论和伦理性。（3 ）更新了制作的经过。在2019版 指南发行之后,伴随无法切除的远处转移的大肠癌病人原发灶切除相关临 床试验、肝转移根治性切除后辅助化疗相关的临床试验”等结果揭晓的同 时，免疫检查点抑制剂、BRAF抑制剂等相继纳入保险。2021年7月第 25届日本大肠癌研究会召开筹备会，并在网站上征集公众意见，以此为参 考进行

4、修正后提交给评价委员会。最后参考评价委员会的意见进一步修正 后于2022年1月发表医生用2022版指南。（4 ）更新了记录的方法。该 版继承既往版本的记录方法，对IV期大肠癌的治疗方针及药物疗法正 文和相关临床问题（clinical question , CQ ）在2019版指南基础上进行 修正和追加。2022版指南力求使CQ的表达方式清晰，不模糊，在比较 多种干预手段时，不拘泥于全部排序，力求灵活表达，以便在临床实践中 更能发挥作用。在CQ的解答中，为便于理解，描述力求简洁，即在提及 大量临床试验时，简化了有关研究结果的具体数值记载。（5）更新了文献 检索方法。2022版指南是在2019版指

5、南基础上进行的部分修订，检索了 自2017年3月至2021年2月之间CQ相关的的英文和日文文献，追加 检索数2037篇，追加选择数529篇。（6 ）更新了利益冲突。1.2 各论1.2.1 IV期大肠癌的治疗方针修订了 IV期大肠癌的治疗方针及方法图。在同时性远处转移的分类中，将“脑转移”作为其他转移之一。1.2.2 药物治疗更新了大肠癌适应证认可的药物。1.2.2.1 辅助化学疗法 修订了可作为适用保险的术后辅助化疗方 案表，在错配修复功能缺陷/高度微卫星不稳定(mismatch repair deficient /high-frequency microsatellite instabili

6、ty , MSI-H )病例中 补充了不推荐氟化口密碇(FP)单独治疗。在评论中，治疗方针的决定从知 情同意改为共同决策(shared decisionmaking )。补充了 ACTS-CC 02 试验及JG0603试验结果。记录了可期待的预测复发风险分层的生物 标记物。追加了辅助化疗前的RAS/BRAF基因检查、微卫星不稳定(MSI) 检查的意义。1.2.2.2 无法切除及复发性大肠癌的药物治疗 在正文中，修订了帕 博利珠单克隆抗体(Pembrolizumab , Pembro )s纳武利尤单克隆抗体 (Fiivolumab , Nivo )和伊匹单克隆抗体(ipilimumab. Ipi

7、)仅适用于 MSI-H 的病例,康奈非尼(encorafenib zENCO )、比美替尼(binimetinib , BINI)仅适用于BRAFV600E基因突变型病例，恩曲替尼(entrectinib , ENTR 拉罗替尼(Iarotrectinib z LARO )仅适用于NTRK融合基因阳 性病例。在决定一线治疗方案流程图中，制定一线治疗方案前追加MSI 检查，推荐治疗并记为Fit/Vul ,补充了 MSI-H的Pembro治疗，BRAF 突变型同时记录了双药和三药治疗。作为一线治疗，追加了 Pembro ,二 线治疗追加了 Pembros Nivos Ipi + Nivo. ENC

8、c+西妥昔单克隆抗体 (cetuximab , CET )、ENCO+BINI+CETs ENTRs LARO ,三线治疗追 力口了 FTDTPI+贝伐单克隆抗侬 bevacizumab zBEV )、Nivos Ipi + Nivos ENCO+CETs ENCO+BINI+CETs ENTRx LAROo 在评论中，修改了针 对DNA错配修复功能缺陷(MMR)的免疫检查点抑制剂的说明。补充了 BRAFV600E基因突变大肠癌的一线治疗综合分析报告，二线治疗以后的 ENCO+BINI+CETz以及ENCO+CET的说明。补充了关于NTRK融合基 因的治疗。22022版指南各论解读为帮助临床医

9、师理解大肠癌的标准治疗方案，2022版指南同样展示了各 种治疗方法和治疗方针的依据，但是不涉及各治疗方法的技术性问题。2.1 0 W期大肠癌的治疗方针2.1.1 内镜治疗2.1.1.1 内镜治疗的原则无淋巴结转移的可能性，肿瘤的大小和部位可以一次性完整切除。图1所示为CTis癌和cT1癌的治疗方针。2.1.1.2 内镜切除的适应证(1 )黏膜内癌，黏膜下层轻度浸润癌；(2 )肿瘤大小不限；(3)肿瘤肉眼分型不限。内镜治疗是应用内镜切除大肠癌病灶，并且回收切除组织的一种 方法。治疗方法主要包括内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR )和内镜黏膜下剥离

10、术(endoscopic submucosal dissection , ESD ),另外,ESD 还分为 Precutting EMR 和 hybrid ESDo Precutting EMR是预先切开病变周边后再进行切除的一种EMRo Hybrid ESD是完成黏膜下剥离后使用圈套器切除病变。在决定内镜治疗的适应证 和治疗方法时，有关肿瘤大小，预测肠壁浸润深度和形态的信息是不可或 缺的。对于满足以上要求的早期大肠癌，内镜下切除完全可以达到根治的 效果。评论:(1 )内镜切除具有诊断和治疗的双重意义，本方法是切除 病灶后进行活检，通过对切除标本进行组织学检查判断治疗的根治程度以 及有无追加外

11、科手术的必要性。(2 ) cT1 ( SM )高度浸润癌的诊断标准包 括内镜下存在紧满感，糜烂、溃疡、皱裳集中、变形及硬化的征象，结 合X线造影检查、色素内镜观察、窄带成像内镜(narrow band imaging , NBIl蓝激光成像技术(blue laser imaging , BLI)等影像增强检查, 扩大内镜检查及超声内镜检查。(3)在决定内镜切除后的治疗方案时，必 须对切除标本进行严密的组织学检查。因此，需要注意以下几点：息肉切 除后的标本，需要对切缘进行墨汁标记，观察包括切除断端的最大切面； EMR和ESD标本需要展开固定，制作出与黏膜肌层垂直的切面；需要记 录治疗内容(切除方

12、法、有无联合治疗，一次性完整切除还是分割切除以 及选择理由等)以及切除标本的肉眼所见。(4)为正确判断切除断端和最 深部的浸润情况要求一次性完整切除。内镜下息肉切除和圈套器切除能够 不勉强地达到一次性完整切除的界限是2 cmo关于大肠癌的ESD, 2012 年4月日本批准早期恶性肿瘤不管大小都可以一次性切除的内镜手术” 适用保险。但由于技术难度高，并发症(穿孔)的危险性大，因此应该考 虑术者的技术水平来实施。原本保险适用直径25cm的病变但在2018 年4月修订版本中取消了肿瘤直径的上限，适用范围变为最大直径2 cm 以上的早期大肠癌，也适用于2 cm以下伴有纤维化的早期大肠癌。有报 道称EM

13、R using a cap ( EMRC )用于结肠病变时穿孔的危险性较高。术 前诊断如确定是腺瘤伴随癌变(黏膜内癌)，避免切割癌变部分，也可以 进行相关部分的分割切除，但是一般分割切除不完全切除率高，局部复发 率高。另外，应该避免多块分割切除，以免使正确的组织学判定变得困难。(5)内镜切除后，详细观察切除部位，确认有无残留病变。残留病变可 通过使用色素和扩大观察协助诊断。如果存在黏膜内病变残留，应进行追 加治疗，包括内镜追加切除术、电热钳切术(hot biopsy )及烧灼术等。(6 )内镜治疗后需要随访。pTis癌的分割切除，水平断端阳性时，6个 月后进行结肠镜检查局部是否复发；pT1癌的

14、随访病例中，不仅要检查局 部复发情况，还要检查淋巴结复发和远处转移情况。除结肠镜检查外，还 需要进行CT等影像学检查和肿瘤标记物检查。pT1癌内镜治疗后复发大 多发生在3年内，但也有病例较晚复发1 02.1.2 手术治疗0 In期大肠癌手术治疗方针2.1.2.1 手术原则大肠癌手术的淋巴结的清扫范围需要根据术前 临床所见（c术中所见（s X是否存在淋巴结转移以及肿瘤的浸润深度 所决定。通常术前、术中确认或怀疑淋巴结转移时，需要行D3淋巴结清 扫。术前、术中确认无淋巴结转移时，要根据浸润深度决定淋巴结清扫范 围。（1 ） pTis癌无淋巴结转移，因此无必要行淋巴结清扫（DO ）,而CTis 癌行

15、肠管切除时也可进行Dl清扫。（2 ）pT1癌约有10%存在淋巴结转移， 也有约2%存在中间组淋巴结转移，cT1癌需要行D2淋巴结清扫。（3 ） 规定cT2癌的清扫范围目前缺少证据但是至少需要进行D2淋巴结清扫。 另外pT2癌存在约1 %的主淋巴结转移，考虑术前很难对浸润深度进行精 确判断，也可行D3淋巴结清扫。2.1.2.2 直肠癌的手术治疗 遵循的原则为直肠全系膜切除（total mesorectal excision ,TME 海口肿瘤特异性直肠系膜切除（tumor-specific meso recta I excision , TSME X评论：（1 ）保留括约肌的适应证：为行肿瘤学上

16、无残留的切除, 包括肛门侧切缘和外科剥离面均为阴性=DMo , RMO ,保留术后肛门功能 是括约肌保留适应证的必要条件。（2）自主神经保护：考虑到大肠癌的进 展程度，肉眼神经浸润的有无，在不破坏根治的范围内，为保存排尿功能 和性功能，应尽量保护植物神经。（3 ）直肠癌的侧方淋巴结清扫适应证: 对于肿瘤下缘从腹膜反折到肛门之间，浸润深度为长T3以上的直肠癌， 推荐行侧方淋巴结清扫。由于侧方淋巴结转移的诊断标准尚未确定，目前 可省略侧方淋巴结清扫的病例标准尚不明确。术前或术中诊断为侧方淋 巴结转移阳性时，强烈推荐行侧方淋巴结清扫。术前或术中诊断为侧方 淋巴结转移阴性时，侧方清扫的生存改善效果有限，但由于对局部复发有 抑制作用，所以弱推荐。2.1.2.3 腹腔镜手术 选择腹腔镜手术时，不仅要考虑癌的部位和发 展程度等肿瘤方面的因素以及肥胖、开放手术史等病人方面的因素，还