最新：中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）.docx

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1、最新：中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）摘要乳腺癌是威胁中国女性健康的第一大恶性肿瘤。2016年中国女性新发 乳腺癌30.60万例，其中中国县域地区（包含农村地区）新发乳腺癌约 1004万例，约占同年中国总新发乳腺癌的33%o县域（县级或县级市） 医院是多数县域乳腺癌患者的首诊单位，在乳腺癌的预防、筛查、维持治 疗、康复随访和转诊等方面发挥重要作用。县域医院由于经济和地理等因 素的限制，在医疗设备、人才、药物可及性等方面都相对不足，亟需适合 县域实际情况的乳腺癌防治管理指南。因此，在分级诊疗的政策背景下， 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会和健康中国研究中心癌症防治专家 委员

2、会起草并制定了中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南 （2023版），旨在进一步促进优质医疗资源扩容下沉、区域均衡布局, 提高整体乳腺癌的防控效果，改善县域乳腺癌患者的预后和生活质量。指 南采用路径形式，更加简明清晰且实操性强，以供广大县域临床医师参考。【关键伺】乳腺肿瘤；防治管理；质量控制；县域；指南一.概述在中国，乳腺癌是威胁女性健康的第一大恶性肿瘤。中国肿瘤登记中 心数据显示，2016年我国女性新发乳腺癌30.60万例，占全部恶性肿瘤 发病的16.7% ;其中中国县域地区（包含农村地区）新发乳腺癌约10.04 万例，约占同年中国总新发乳腺癌的33%o县域（县级或县级市）医院是 多数县域

3、乳腺癌患者的首诊单位，在乳腺癌健康宣教、筛查、维持治疗、 康复随访和转诊等方面发挥重要作用。2018年国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会成立，推行乳腺癌诊疗质 量控制，规范乳腺癌诊疗行为，促进全国范围内乳腺癌诊疗规范化、同质 化、标准化，最终提升乳腺癌患者的生存率和生活质量。国家肿瘤质控中 心乳腺癌专家委员会相继推出了乳腺癌合理用药指南中国乳腺癌筛 查与早诊早治规范（2019版）以及中国乳腺癌规范诊疗质量控制指 标（2022版）等，对乳腺癌筛查与早诊早治、规范诊疗、合理用药以 及随诊随访等各个方面提供了指南级别的规范。此前，国家卫生健康委印 发千县工程县医院综合能力提升工作方案（2021-202

4、5年），计 划到2025年，全国至少1 000家县医院达到三级医院医疗服务水平。然 而，更多的县域医院由于经济和地理等因素的限制，在医疗设备、人才、 药物可及性等方面均相对不足，亟需适合县域实际情况的乳腺癌防治管理 指南，并作为上述指南、规范的补充。因此，在分级诊疗的政策背景下， 国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员 会召集国内乳腺癌治疗领域的核心医院和县域医院乳腺癌临床专家，起草 并制定了中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）， 旨在进一步促进优质医疗资源扩容下沉、区域均衡布局，使乳腺癌防控战 线前移。本指南以科学性、规范性为指导原则，充分考虑县域

5、医院乳腺癌 诊疗工作的实际情况，力求普适性、可操作性，在进行质量管理与控制评 估时,参考国家卫生健康委2023年发布的肿瘤专业质量控制指标（2023年版)中12项乳腺癌质量控制指标。专家意见由指南编写委员会成员针对性讨论得出,讨论过程中,所有参与者均不存在利益冲突。二.县域乳腺癌防治管理路径(-)县域乳腺癌分级诊疗路径我国人口基数大，乳腺癌患者数量多，分级诊疗能有效防止医疗资源 的挤兑、优化医疗资源的使用。我国共有2 844个县级行政区，县级医院 是在县、县级市、市辖区、旗设立的公立医院，是农村三级医疗卫生服务 网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带。截至2022年底，45.6%的 县医院达到

6、了三级医院能力，87.7%的县医院达到了二级医院能力，县级 医院的医疗服务水平在稳步提升，但肿瘤防治管理能力仍需不断加强。对 于诊疗水平已达到三级医院并具备多学科肿瘤诊疗能力及肿瘤诊疗药械 完备的县级医院，在本指南中等同于上级医院。本指南主要面对的是目前 尚未达到三级医院诊疗水平的县级医院，这些县医院在乳腺癌防、筛、诊、 治、康的管理工作中应将重点集中在县、乡女性乳腺癌预防、筛杳、随诊 随访、维持治疗和康复上。根据不同级别医疗机构在乳腺癌防治过程中的 功能定位及分工不同。参照国家卫生健康委乳腺癌分级诊疗服务技术方 案，制定县域乳腺癌分级诊疗路径见图1。县域医院I|转诊有条件的县域医院或上级医院

7、11县域医院转诊有条件的县域医院lll11l 或上级医院维持治疗和不良I1A反应管理 厂|严重并发症卜.康复/随访 一 I1T复发转移 M县乡女性 乳腺癌科 普宣教f临床查体乳腺超声|_手术体检/ 筛查乳腺X线恶性可 能性大病理 确诊放疔其他检查化疗/靶向/内 分泌/免疫治 疗中医药治疗图1县域乳腺癌分级诊疗路径县域指南推荐1县域医院主要负责开展乳腺癌的健康宣教、筛查、初级诊治、抗肿瘤药物 治疗的维持治疗和不良反应管理、患者随访、复发监测、康复指导、双向 转诊等工作，当不具备相应的诊疗能力及医疗技术条件时，及时上转至有 条件的县域医院或上级医院。有条件有能力的县域医院可进一步开展乳腺 癌的手术

8、、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗、临床研究等 工作。以下所有诊疗路径均依据此原则进行上下转诊。（二）县域乳腺癌科普宣教的内容1 .乳腺癌的预防：乳腺癌的预防工作共分为三级。一级预防即病因预 防，通过控制病因或危险因素预防乳腺癌的发生，是最积极、最根本的预 防手段。通过了解乳腺癌的相关病因，采取相应的干预措施，从源头上降 低乳腺癌患病率，降低疾病对患者的危害、减轻个人和社会的抗癌负担。 流行病学资料显示乳腺癌存在一些高危因素，某些高危因素可以通过科普 宣教的方式避免，如肥胖、不良饮食结构、吸烟饮酒等。县域医务人员应 该告知居民保持健康的体重、适当的运动、合理膳食、戒烟禁酒，具体的 建

9、议包括：（1 ）健康饮食：增加膳食纤维及豆制品摄入，限制高糖、高 脂的精加工食物摄入，尽量少食用加工肉类；（2）积极运动，提高机体 免疫力降低体脂率：运动锻炼应尽早开始并保证每周的锻炼时长（中等强 度运动150300 min周或高强度运动75150 min周），尤其是携带 乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene , BRCA ） 1/2 突变 的高危人群；（3 ）戒烟禁酒。但也有一些高危因素不可控制，如年龄、 乳腺癌家族史、BRCA基因突变，这类因素可通过二级预防积极应对。二 级预防是指早发现、早诊断及早治疗,其目标是尽早发现疾病线索，防止 或延缓疾

10、病的发展和恶化，提高治愈率及生存率。主要措施是早期筛查， 特别针对风险较高的特定人群，可明显降低其患病率和病死率。对于体表 可触及可看到的部位，也可定期进行自杳,关注乳腺癌的危险信号。三级 预防即康复预防，主要为确诊患者提供各种治疗手段，提高生存率及康复 率，包括防止肿瘤复发、转移，减少术后疼痛及其他并发症等。目前关于 乳腺癌的各种治疗指南，广义上均属于三级预防的范畴。二级及三级预防 的措施会在本指南的筛查及治疗部分详述，此处不再赘述。2 .乳腺癌的临床表现：大多数乳腺癌最初发现时为无痛性肿块，仅少 数伴有不同程度的隐痛或刺痛；部分乳腺癌患者伴有乳头溢液,多为血水 样；疾病进展后可能出现皮肤改

11、变、乳头凹陷、腋窝触及肿大淋巴结等。3 .乳房的自查：乳房的自查并不能降低发病率，但可以增强居民的健 康意识，促进乳腺疾病的早诊早治。在医疗资源薄弱的地区，自查可以减 少乳腺癌局部晚期的风险，因此医务人员应该教导居民乳房自查的方法。自查时机：绝经前女性应选择月经来潮后714 d进行，绝经后女性 可选择固定日期每个月自我检杳。自查方法：（1 ）看：女性面对镜子站立，挺直上身,双手放在腰间, 观察双侧乳房的大小、外形有无变化，表面皮肤有无红肿、皮疹、皮肤褶 皱、凹陷或橘皮样”等改变，乳头是否有抬高、回缩和溢液等，双侧腋窝 是否有隆起。双手举高，再次观察有无以上变化。（2 ）触：女性仰卧， 四指并拢

12、平放在乳房上，用指端掌面上下往复检查，直至检查完整个乳腺。 检杳过程中，手指在每一个部位做圆周运动，每个位置检查时的力量分为 3类，轻柔的力量检查皮肤和皮下组织，中等的力量检查中间的腺体，最 后将乳腺压到胸壁上检查深部组织，此时可触及胸廓。双手交替检查对侧 乳房。站立，用同样的方法检查一遍。检查各部位是否有肿块或者其他改变，一并检查腋下淋巴结。拇指和 食指轻轻挤压乳头，观察有无乳头溢液。4 .乳腺癌的筛查：筛查的方式包括乳腺X线、超声，必要时联合MRIo 由于X线对致密型乳腺的穿透性较弱，基于东方女性乳房的特点，超声可 以作为筛查的常规方案。MRI准确性高，但价格昂贵，可以作为乳腺X线 和超声

13、的补充。5 .乳腺癌的诊断和治疗：乳腺癌的确诊需要病理学诊断，可以通过穿 刺活检或切除舌检等方式获得组织学标本（在有条件的医院首先推荐穿刺 活检），应告知可疑乳腺癌患者，目前无任何证据表明活检会引起乳腺癌 的转移。乳腺癌的治疗方案包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治 疗和中医中药治疗等，告知乳腺癌患者规范的治疗方案，树立治疗信心， 以期将乳腺癌变成可以控制的慢性病。（三）县域乳腺癌筛查路径乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，在无症状女 性中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者，以 期早期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低乳腺癌人群的死亡 率。乳腺癌

14、筛查的起始年龄：一般风险人群建议40岁开始，筛查频度1 2年1次。高危人群（有明显的乳腺癌遗传倾向者，既往有乳腺导管或小 叶不典型增生或小叶原位癌的患者，既往行胸部放疗者）提前到40岁以 前，筛查频度每年1次。筛查手段可采用乳腺超声、X线检查，必要时应 用乳腺MRl等影像学手段。参照中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021 ,北京）、中国 抗癌协会乳腺癌专业委员会中国乳腺癌筛查与早期诊断指南等，县域 乳腺癌筛查路径制定见图2o注:BLRADS:乳腺影像报告数据系统 图2县域乳腺癌筛查路径县域指南推荐2中国县域和基层医疗资源相对缺乏，乳腺超声应作为县 域乳腺癌的首选筛查手段。同时，可以考虑结合

15、远程影像、流动筛查车等 方式来调度人力、物力资源，支持县域和基层开展筛查工作。三、县域乳腺癌诊断路径乳腺癌的诊断路径见图3o应当结合患者的临床表现、影像学检查、 组织病理学等进行乳腺癌的诊断。注:Bl-RAI”：乳腺影像报告数据系统 图3从域乳朦癌诊断路径1 .临床表现：早期乳腺癌的症状和体征可能不易引起患者重视，县域 医院医师在问诊和体格检查时应关注是否存在乳腺癌的典型体征，例如乳 腺肿块、乳头溢液、乳房皮肤凹陷、乳头乳晕异常和腋窝淋巴结肿大。绝 经前女性最好在月经结束后进行乳腺触诊。还应关注是否存在其他器官系 统的症状和体征，例如骨、肺、肝、脑，可能是乳腺癌转移的表现。2 .影像学检查：应针对乳腺和区域淋巴结（腋窝、锁骨上下区）进行 乳腺X线检查、超声或MRI检杳。诊断为乳腺癌后，还需根据临床指征 完善其他部位的影像学评估以明确有无远处转移。建议对确诊乳腺癌的患 者行胸部CT检杳，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者； 对确诊患者先行腹部超声检查，怀疑有脏器转移时行腹部CT或MRI;对 于分期高于T3N1M0期、病情发展迅速的患者建议行骨放射性核素扫描, 也推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑 骨转移的常规初筛诊断。头部CT或MRl有助于发现无症状脑转移患者，