新型皮肤牵张器治疗跟骨骨折术后软组织缺损伴骨外露的疗效分析.docx

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1、新型皮肤牵张器治疗跟骨骨折术后软组织缺损伴骨外露的疗效分析摘要目的探讨自行研制的新型皮肤牵张器治疗跟骨骨折内固定 术后皮肤软组织缺损伴骨外露的疗效。方法回顾性分析2018年7月至2021年1月厦门大学附属东 南医院全军骨科中心收治的9例闭合性跟骨骨折内固定术后 皮肤软组织缺损患者资料，男6例，女3例；年龄1961岁， 平均42.6岁；初次内固定手术至本次手术间隔时间1475 d, 平均47.3 do其中术后伤口脂肪液化伴裂开1例，伤口皮肤 坏死2例，伤口感染6例；伤口常规扩创后形成类梭形皮肤 软组织缺损创面，面积为5.0 cm2.0 cm7.0 cm3.5 cm, 且所有患者创面Pinch试验

2、均阳性。于创面两侧缘各置入1 枚直径为2.0的克氏针，安装新型皮肤牵张器，术中根据创 面两侧软组织条件，可急性闭合5 mm左右（宽度），术后 每天调整牵张器的螺纹杆以逐渐缩小创面，创缘靠拢后无张 力缝合。记录创面牵张过程中疼痛视觉模拟（VAS）评分、 创面靠拢时间、牵张速度、创面愈合时间、并发症及末次随 访时创面瘢痕温哥华瘢痕量表（VSS）评分。结果9例患者均获随访，时间818个月，平均12.5个月。 所有患者创面均获得顺利闭合，创面靠拢（至缝合时）时间815 d,平均12.1 d；牵张速度为13 mmd,平均2 mm/d； 创面完全愈合时间（至拆线时）2230 d,平均26.8d,牵张 期间

3、VAS评分为37分，平均为4.9分；VSS评分27分, 平均为4.1分；无术口感染复发、皮肤再坏死及需再手术患 者。结论新型皮肤牵张器治疗跟骨骨折内固定术后各种原因导 致的皮肤软组织缺损伴骨外露，操作简单、创伤小、安全性 高，是一种有效的创面原位修复器械；建议操作时设定牵张 速度为平均2 mm/d,患者耐受性好。讨论01新型皮肤牵引器设计的理论基础及理念皮肤真皮层富含的弹力纤维、胶原纤维是其具有应力弛 张、机械蠕变特征的主要物质基础，进而使皮肤组织本身具 备了一定的急性扩展性能而能够修复邻近的皮肤缺损创面 6o我们认为这是多数临床研究术中创面获得一期（急性） 牵张闭合的主要机制。这种急性扩展能

4、力与局部皮肤软组织 松弛度有关，本组跟部创面在术中急性牵张后宽度缩小仅约 5mm；而文献报道在腹部、背部、臀部等软组织松弛、活动 度大的区域，可急性闭合的宽度可能要大得多，如TOPaZ等 就曾报道最大急性闭合宽度甚至达到26 cm0 20世纪60 年代末Ilizarov等提出的“张力-应力法则”指出：给活体组 织持续、稳定、缓慢的牵伸，可刺激或激活某些组织细胞的 再生和活跃生长，其生长方式与胎儿组织相同。通过合适的 外固定器在创面两侧产生持久且稳定的牵引力，可促使皮肤 细胞分化及血管形成，皮肤表面积增加，最终为创面提供功 能正常的表皮、真皮及皮下组织，达到闭合创面的目的。这 可能是术后缓慢牵拉

5、皮肤组织以闭合创面的主要机制8。因 此不同牵张方法，或同一方法的不同阶段，产生皮肤增量的 机制可能并不一样，但其实际产生的效果却为多数学者肯定。 苑博等9研究认为，与正常皮肤组织相比，牵张后的皮肤在 颜色、感觉上无任何区别，具有同样的长毛发、耐压及耐磨 等特性。本组患者治愈后也获得类似效果，VSS评分平均仅 为4.1分。1976年Barrer等4首次将上述原理通过固定桥装置引 入皮肤软组织缺损创面的修复，之后各种皮肤牵张器的设计 或改进如雨后春笋般应运而生10,11。迄今为止，文献报道 的皮肤牵张器已达10余种，包括采用软材料（如缝合线、 橡胶带或管）及各种硬材料（如金属或高分子材料）等经简

6、易或专门设计制作而成的软质或硬质牵张器。前者较有代表 性的是TOPClOSUre12、Shoelace13,主要通过收紧软质带 来缩小两创缘，以达到修复创面的目的，多应用于软组织较 松弛的部位，但这些操作都是通过术者徒手的方式进行，需 反复多次，增加了医者的工作量，且牵张力量不均匀，也无 法量化。而后者较有代表性的设计有Sure Closure14. BHS15等，设计上多是以硬质、直形螺纹杆为主轴的硬装 置”，通过调节螺纹杆收拢创面，类似骨延长时的“微型外架”， 操作简单、创面牵张速度可量化，经带教后患者可自行遵嘱 操作，成为目前的研究热点。但现有的“硬装置”设计，其主 轴螺纹杆与两创缘牵引

7、针均为同平面设计，临床使用时主轴 螺纹杆横架在创面上，对软组织产生一定的压迫，且影响术 后残余创面的清理及换药。本研究针对以上不足，设计了新 型皮肤牵引器，保留可调的横向螺纹杆，但设计上将其悬空、 远离两侧的牵引针所在平面，既可实现定速、定量地创面闭 合操作，又利于术后创面的换药处置。这对于本研究中跟骨 骨外露创面显得尤其重要。02跟骨内固定术后软组织缺损创面的特点解剖上跟骨外侧区皮下无肌肉组织覆盖，活动度小，创 伤及内固定手术干扰后局部血运受影响，易出现术口愈合不 良、皮肤坏死，甚至合并感染，严重者出现跟骨及内固定物 外露。术后由于瘢痕组织的形成，局部软组织活动度更小, 即使创面缺损面积小,

8、也难于直接闭合，本组所有创面术中 Pinch试验均阳性。而考虑局部血运不佳，皮下松解、急性 牵拉或牵张，甚至局部皮瓣转移并不太适合这种创面，正如 韩玉卓等16发现4例足踝部创面，术中牵张后甚至在无张 力下缝合仍然出现皮缘坏死。临床上小腿带蒂岛状皮瓣、吻 合血管的游离皮瓣是修复此类软组织缺损创面的主要技术 3,但存在拆东墙补西墙”、手术难度高、副损伤大等不足, 也存在皮瓣坏死及感染等潜在并发症的可能，在一定程度上 增加了术者及患者的心理压力。本研究中皮肤牵张器闭合创 面是一种原位修复技术”，无需切取皮瓣，操作更简单、更 省时、创伤更小，牵拉速度可控、均匀。对于如何精确判断 合适的牵张速度及力量，

9、尚无定论，从现有文献11,17来分 析，不同年龄、不同性别、不同人体解剖部位，牵张器的牵 张速度不同且差异较大，多数在4Iomm/d之间。本研究中9例患者创面的平均牵张速度为2 mmd,患者具有良好的疼 痛及血运耐受性，创面获得顺利闭合，无感染复发、创面软 组织坏死及再手术者。这一速度远低于上面文献提到的牵张 速度，这是由于跟骨骨折术后局部软组织条件、特点所决定 的。03三、新型皮肤牵张器的使用要点新型皮肤牵张器使用的主要技术要点包括：彻底清创、 敏感抗生素治疗是基础。文献对于是否需要在感染完全控制 后安装软组织牵张器存在一定争议，Wang等18认为皮肤牵 张术需待感染控制、细菌培养阴性后进行

10、；而高磊等19对 难愈性褥疮感染创面，在扩创后即安装皮肤牵拉器，也获得 了满意效果。本组有6例患者术前或术后细菌培养阳性，术 中彻底扩创后即安装了牵张器，均获得创面的治愈，可能与 本组患者跟部创面浅、术中清创彻底、术后创面开放引流、 有效换药及清理及有敏感抗生素等综合因素等有关。当然我 们认为如果存在创缘局部红肿、发热等急性软组织感染表现 或明显炎性水肿、组织脆性大时，建议在感染控制后进行本 手术。克氏针穿针位置至创缘最佳距离为1 Cm左右，穿 针深度以真皮层为佳,距离太小或深度太浅，克氏针可能从皮 肤内切割豁出，距离太大或太深则影响软组织合拢的牵张力。 本组1例患者克氏针豁出皮肤，考虑与克氏

11、针穿针离创缘不 足ICm有关。当出现克氏针皮肤切割豁出甚至失效时，及 时在局部麻醉下进行调整，治疗仍可继续，这也是本技术在 技术补救方面相对皮瓣手术失败而言的一个优点之处。倪国 骅等20也有类似的做法报道。术后严密观察并根据创面 两侧软组织血运情况（肤色、毛细血管反应）、肿胀程度、 皮肤张力、疼痛情况以决定牵张器螺纹杆的调节次数（速度）。 我们的做法是术后早期牵张速度可适当快，后期张力会增加, 速度可以下降，以避免创面边缘皮肤坏死。此外当患者出现 局部明显且持续疼痛时，如排除感染等原因，是一种较为明 确的张力偏大的信号提示，根据VAS评分，可适当降速、停 调甚至回调牵张器，直至症状缓解后再继续，也不影响最终 治疗效果，是牵张器应用的灵活、安全、可靠之处。综上所述，我们自行研制的新型皮肤牵张器治疗跟骨骨 折内固定术后皮肤坏死、感染等各种原因所致的皮肤软组织 缺损，建议平均牵张速度2 mm/d左右，患者耐受性好，安 全性高；且操作简单，创伤小，学习曲线短，安全有效，适 合基层医院开展，值得进一步研究与推广应用。