成人痉挛性肩关节畸形外科手术治疗.docx

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1、成人痉挛性肩关节畸形外科手术治疗上运动神经元综合征患者的痉挛性肩部畸形是由于肩 带周围肌肉力量的不平衡造成的。在典型的痉挛畸形中，肩 部呈现内收和内旋的姿势。畸形的严重程度取决于所涉及的 肌肉群、痉挛程度。矫正痉挛性肩部畸形的手术选择可以大 致分为功能性肩部手术和无功能性肩部手术。换句话说，分 别是保留自主运动控制和缺乏自主运动控制。技术包括肌腱 切断术、部分肌腱延长术、肌腱固定术和关节周围软组织松 解术。一、外科解剖学胸大肌（PM）、背阔肌（LD）、大圆肌（TM）和肩胛 下肌（SSc）是痉挛性肩关节畸形（SSD）的主要贡献力量（表 1）。他们参与UMN综合征通常会导致肩部内收和内旋畸形。 虽

2、然不太常见，但肱三头肌和三角肌可能会导致SSD,分别 导致伸展或外展畸形。主动肌和拮抗肌定义为典型的内收和内旋痉挛性肩部 畸形。二、矫正痉挛肩关节原则为了阐明SSD所涉及的痉挛、僵硬和/或软组织挛缩的 程度，必须进行彻底的病史和体格检查。在评估任何主动运动之前，应先测量肩部的被动运动范 围。通过在1秒内快速被动地移动关节完整的生理运动弧线, 可以评估单个肌肉的痉挛状态。例如，检查者可以通过快速外旋盂肱关节来评估肩胛下 肌痉挛，使肩部处于抵靠胸部的中立位置。静态畸形或无法 实现全方位被动运动可能提示肌肉或软组织挛缩。放射线照 片、动态多肌电图和神经肌肉阻滞是可能有助于区分SSD来 源的附加工具。

3、手术干预的适应症可以分为具有功能性或无功能性肩 部可能性的人群。功能性肩部是有自主运动的肩部，而非功 能性肩部则没有自主运动。值得注意的是，即使是最小的肌肉反射仍然被归类为功 能性肌肉。许多SSD患者因肩带周围的肌肉过度活跃、过度 兴奋和/或收缩而出现疼痛和卫生问题。这些问题将按顺序进行解答，以帮助指导治疗。如果问 题的答案是“是，则可以通过方式来解决。如果答案是“否”, 则转到下一个问题。功能=保留自主运动控制，非功能二无自主运动控制。对于需要对上肢多个关节或水平进行手术的UMN综合 征患者，应首先处理肩部。肩部畸形的矫正可能会对上肢远 端的痉挛畸形产生影响，并且盂肱运动的增加可能有助于更

4、容易地进行手臂定位以进行后续的手术暴露。对于那些主要 表现为肩部疼痛的患者，潜在的盂肱关节半脱位可能是疼痛 的根源，应该进行检查。三、适应症功能性=保留自主运动控制，非功能性=不保留自主运动 控制。旋转间隔=冈上肌前缘（上缘）、肩胛下肌上缘（下缘）、 喙突基部（内侧缘）、二头肌长头（外侧缘）。尽管进行了 PM、LD、TM、SSC部分延长和彻底的三角 肌下/肩峰下粘连松解术，盂肱关节仍然存在内旋畸形。四、禁忌症手术没有绝对禁忌症。即使在无功能的SSD中，手术也 有助于改善疼痛控制、改善卫生状况并减轻护理人员的责任。 对于那些寻求手术矫正的功能性SSD患者，治疗目标应明确 详细。患者必须明白，手术

5、是为了增强肩部功能，但不会使 功能恢复到正常状态。外科医生的手术计划和术前咨询应考 虑患者的沟通（表达性失语）或理解（接受性失语）的能力、 伴随的合并症以及可用的康复服务和社会支持，以优化术后 治疗方案和手术成功。五、手术技术1、三角肌入路和肩峰下/三角肌下粘连松解术使用标准三角肌方法来暴露PM、LD、TM和SSco 一 旦切开皮肤，将全层组织瓣升起，识别头静脉并在结扎退出 三角肌的肌肉分支后将其向内侧缩回。三角肌间隔得以发展, 并且锁胸筋膜在胸小肌、喙肱肌和二头肌短头上方被释放， 以便于放置平滑的牵开器以保护肌皮神经以及臂丛神经和 腋动脉的其余部分。用Darrach牵开器溶解三角肌下间隙的

6、粘连。喙肩韧带被确定可进入肩峰下间隙，也可使用Darraeh 牵开器溶解粘连。三角肌间隔的皮肤切口从喙突到三角肌插入区域，在腋 前皱裳前面进行。B使用三角肌黄色星号和胸大肌蓝色星 号之间的间隔。C这提供了喙肩韧带下方绿色箭头下方的 肩峰下空间黄色箭头的暴露。2、背阔肌/大圆肌延长（功能性）和肌腱切断术（非功能性）识别出PM肌肉，并释放近端插入的2厘米，以方便暴 露位于PM深处的LD和TM肌腱连接处。由于臂丛神经元 件受到内侧保护，因此对功能性肢体的LD和TM进行横向 部分延长。否则，对无功能的LD和TM进行腱切断术。在 麻醉下通过被动外旋、外展和屈曲进行操作有利于部分延长。A在该患者的右肩中，

7、随着胸大肌腱/肌肉向内侧和下方 收缩蓝色星号,可以看到大圆肌和背阔肌肌腱连接处的汇 合处黄色箭头。B在肌腱连接处进行跟腱切断术手术刀与 结构接触C这有助于部分延长，使肌肉部分保持完整蓝色 箭头。3、SSC延长（功能性）和肌腱切断术（非功能性）通过与之前描述的相同的三角肌切口来进入SSco使用 光滑的牵开器将喙肱肌、肱二头肌短头和臂丛神经向内侧牵 开，以暴露SSc,因为它在盂肱关节前方行进，插入近端肱 骨小结节。盂肱外旋可以改善SSC腱部分的可视化。在功能 性肩部中，在SSc的肌腱交界处进行部分延长（图3B）, 而在无功能的肩部，SSc的肌腱附着点被分开。无论是部分 延长还是肌腱切断术，都必须极

8、其小心，以避免侵犯前肩关 节囊或分开盂肱中间韧带，这可能会破坏盂肱关节的稳定性。 在麻醉下通过被动外旋将肩部内收至胸壁进行操作可以实 现部分延长。A在该患者的右肩中，将光滑的牵开器置于喙肱肌、二 头肌短头和胸大肌蓝色星号深处，以暴露肩胛下肌的肌肉 肌腱连接处绿色箭头,因为它插入到小肌腱上肱骨近端的结节黄色星号。B在肌腱交界处进行跟腱切断术，以促进 部分延长。4、胸大肌延长（功能性）和肌腱切断术（非功能性）当PM肌腱连接处插入肱骨时，肌肉腱连接处暴露在外 并在肌肉下表面可见（图4A） o横向部分延长术是在功能 性肩部的肌肉肌腱交界处进行的。如果PM痉挛和/或肌痉挛 挛缩严重，可以连续进行2次分段

9、延长，以实现更大的延长。 在麻醉下通过被动外旋、外展和伸展进行操作可以延长长度。 否则，在无功能的肩部，PM肌腱附着点可以被分开。A在该患者的左肩中，采用三角肌入路来识别胸大肌肌 腱插入肱骨的位置黄色箭头。B注意二头肌长头蓝色星号 延伸至胸大肌深处和内侧的路线。在无功能的肩部，胸大肌 肌腱可以被分开绿色箭头。5、骨囊释放（功能性和非功能性）在解决痉挛或收缩的PM、LD、TM和/或SSC后，在麻 醉下进行盂肱关节操作。无论患者产生肩带肌肉自主运动发 射的能力如何，如果持续限制外旋持续存在，则可以切除旋 转间隔内的盂肱关节囊。旋转肌间隔以冈上肌前缘（上缘）、SSc上缘（下缘） 和喙突基部（内侧缘）

10、为界。这也要小心地进行，以避免无 意中分离中间盂肱韧带和二头肌长头或损坏肱骨头和关节 盂的关节面。在该患者的左肩中（图1中的同一患者），识别了旋转 间隔，并切除了该间隔内的盂肱关节囊，以允许更大的盂肱 关节外旋。旋转肌间隔以冈上肌前缘（上缘，蓝色虚线）、SSc上缘（下缘，黄色虚线）和喙突基部（内侧缘，绿色箭 头）为界。6、三头肌延长（功能性和非功能性）如果盂肱关节存在伸展畸形，无法向前抬高，则可以通 过三角肌入路进行三头肌长头部分延长。除了小圆肌（上边 界）、大圆肌（下边界）和肱骨（外侧边界）之外，三头肌 的长头形成了三角间隔的内侧边界。因此，三头肌长头的肌 肉肌腱连接处可以通过向上和/或向下

11、牵拉TM肌来暴露（图 6） o 一旦暴露，可以通过随后向前抬高盂肱关节的操作来 进行部分延长，以促进肌肉肌腱延长。在该患者的左肩中，伸展三角肌暴露可到达胸大肌蓝色 星号、背阔肌和大圆肌的汇合处黄色星号以及三头肌长头 绿色星号。这可以矫正三头肌长头的痉挛，这可能导致盂 肱关节伸展畸形。7、二头肌悬吊（功能性和非功能性）如果存在有症状的盂肱关节半脱位，如果关节盂上盂唇 的肌腱仍然完好，则可以进行二头肌长头悬吊术，将盂肱关 节悬吊在复位位置。二头肌腱的长头被识别为它在二头肌沟 内走行，位于肱骨近端的小结节和大结节之间，位于肱骨上 PM肌腱插入的深处和内侧。二头肌腱的长头从近端肌腱连 接处分开。然后在

12、助手或带衬垫的May。支架的帮助下将肱 骨近端向上平移。一旦盂肱关节随着肱骨头的向上平移而复 位，二头肌腱就会拉紧，并且使用。号不可吸收缝合线对二 头肌沟内的二头肌腱进行肌腱固定术。然后通过术中操作、 旋转间隙内的关节囊切除术或术中直立肩部X光片来评估 盂肱关节。一旦确认了适当的二头肌悬吊肌腱固定术张紧, 将二头肌肌腱的其余部分折叠在二头肌沟上（图7B）,并使 用O号不可吸收缝线通过连续十字形缝线进行固定。A对于盂肱关节疼痛性下半脱位的患者，可以在近端切 开二头肌长头（用镶子夹住），然后将B在二头肌沟内缝合 到自身上（绿色箭头）以悬吊盂肱关节。六、术后管理手术后立即将患者放入带有外展枕头的肩部

13、固定器中， 除了卫生或康复和/或治疗外，患者全程佩戴该肩部固定器。 固定器有助于保持肌肉延长或保护二头肌肌腱固定术的长 头。术后第一天开始进行温和的被动肩部外旋、外展和向前 抬高伸展。如果存在自主控制，则在手术后立即开始在先前 描述的平面中主动辅助肩部运动范围。手术后6周，肩部固 定器将转换为简单的吊带，以便在白天使用，除非进行治疗。 术后3个月，患者活动不受限制，可在可耐受的范围内负重。七、亮点与陷阱要成功矫正肩部畸形，必须采用系统且逻辑分步的方法 来解决所有病理性神经运动单位和软组织结构。表4总结了 方法的相关亮点和陷阱。八、并发症重建手术后肩部畸形可能会复发。因此，必须告知所有 患者发生

14、这种并发症的可能性。遵守术后限制、遵守肩部固 定器或吊带的使用以及结构化的康复方案可以帮助最大程 度地减少复发性畸形并优化手术结果。对于具有功能性肩部 的患者，由于多种原因，例如肌肉或肌腱断裂，可能会导致 其他功能性肌肉功能丧失。因此，需要周密的手术计划、精 确的手术执行以及谨慎的治疗和康复，以防止这种情况的发 生。最后，SSD患者的肱骨近端骨质量可能较差，因此，盂 肱关节的操作应谨慎进行，不要用力过度，以尽量减少医源 性肱骨近端骨折的发生。如果发生医源性骨折，如果有足够 的骨量可以用肱骨近端锁定板进行有意义的固定，则鼓励立 即进行固定。否则，对产生中性或外旋的肩部固定器进行非 手术治疗可以通过对先前内旋肩部的去旋转作用而获得令 人满意的结果。SSD的手术矫正已被证明可以显着改善肩部的休息位 置，增加主动和被动活动能力，优化日常生活活动，促进卫 生，减少疼痛，在某些情况下还可以增强功能。尽管可能会出现并发症，但很少见，对于被认为健康且 可以安全接受手术的患者来说，手术的益处通常大于风险。 然而，严格的手术指征、明确的手术目标、周密的手术计划、 精确的手术执行以及谨慎而积极的康复治疗可以使UMN综 合征SSD患者的生活质量得到巨大改善。