成都中医药大学家庭经济困难研究生认定申请表.docx

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1、成都中医药大学家庭经济困难研究生认定申请表申请年度： 院系： 专业： 年级：学生 基本 情况姓名性别出生年 月籍贯身份 证号家庭 人口手机号 码家庭通 讯地址邮政编 码家留机匏户口性 质城镇口农 村学费 标准元/年住宿费标准元/年家庭 成员 情况姓名年龄与学生关系工作（学习） 单位职业年收入（元）健康状况特殊 群体 类型 1.建档立卡贫困家庭学生口2.最低生活保障家庭学生 3.特困供养学生口4.孤残学生 5.烈士子女口6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息口 1.家庭人均年收入：_ 2.家庭遭受自然灾害情 3.家庭遭受突发意外事 口 4.家庭成员因残疾、年

2、 口 5.家庭成员失业情况：. 口 6.家庭欠债情况： 口 7.其它情况：（注：1.请按实际情况勾选，元况：)件：迈而劳动能力弱情况：并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。:个人 承诺承诺内容：（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实， 如有虚假，愿承担相应责任。”）学生本人（或 监护人）签字年 月日民 主 评 议 结 果评 定 类 别特别困难口困 难 一般困难 口不困难民主 评议 小组 成员 代表 签字年 月 日导 师 意 见年月日学 院 意 见学院认真审核后 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见,调整为O工作小组组长签字：学院盖章学 校 意 见经学生所在学院提请，本机构核实，口同意工作组和评议小组意见。口不同意工作组和评议小组意见。调整为： 负责人签字：年月日注：此表请打印在一页纸上，申请认定理由可另附页。一式两份，学院、研研究生院各留存一份