急性缺血性脑卒中机械取栓后强化血压控制研究.docx

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1、急性缺血性脑卒中机械取栓后强化血压控制研究在机械取栓(MT)时代之前，大血管闭塞缺血性卒中患者 的血压管理比较简单。未接受溶栓治疗的患者允许血压进行 自我调节促进灌注和侧支血流。临床医生很少主动诱发高血 压，尤其是在认为神经系统体征是血压依赖性的情况下。根 据国家神经疾病和卒中研究所的试验，接受溶栓治疗的患者 血压上限为180105mmHg以避免出血并发症的发生。最近 的一篇综述全面讨论了缺血性卒中后初始24小时的血压管 理。这篇综述将关注MT这种新型治疗方法后的血压管理。随着MT在大血管闭塞中的广泛应用，再灌注损伤最终 导致症状性颅内出血已经引起越来越多的关注。观察性试验 和荟萃分析发现，M

2、T后第一天收缩压(SBP)水平的升高与较 高症状性出血几率和较低功能恢复几率相关。然而在法国进 行的一项多中心随机对照临床试验(BP-TARGET-急性卒中 血管内治疗后降压以降低出血)并未发现强化降压的获益。 试验将患者随机分为强化收缩压控制组(IOO-129mmHg)和保 守的收缩压控制组(130-185mmHg)在计算机断层扫描随访 中，没有发现出血的主要结局有任何差异。尽管没有统计, 试验也没有发现3个月后的功能结果有任何差异。试验局限 性包括难以将患者维持在目标范围内，两组之间的平均收缩 压差异很小。因此MT后的最佳血压目标仍然不确定。根据 BP-TARGET研究，2021年欧洲卒中

3、组织指南建议在MT后 24小时保持收缩压18OmmHg,不建议主动将收缩压降至 130mmHgo最近ENeHANTED2(接受机械取栓的脑卒中患者强化 控制血压研究）MT试验开始纳入2257例急性缺血性脑卒中 大血管闭塞患者，再灌注成功后（定义为血流灌注分级为2b 或更高）3小时内将收缩压为14OmmHg或更高，以确定MT 后的最佳血压目标。将患者随机分配到高强度血压组（目标收 缩压 24 小时为139mmHg.除了非强化治疗组颅内动脉粥样硬化患 者比例较高（53%vs44%）外，两组匹配均匀。强化治疗组灌注 病灶中位容积略大（107 55-171mLvs96 49-173 mL）,但错 配容

4、积相似。结果倾向于非强化治疗策略。强化组患者在3个月时的 改良Rankin量表评分和健康相关生活质量较差。24小时时 出现死亡或神经功能恶化的差异，7天时强化治疗组的发生 率更高。强化组53%的患者出现严重残疾或死亡，而非强化 组这一比例为39%o不幸的是该试验没有系统地测量最终梗 死体积。强化治疗组中需要透析的患者明显增多（7/40512%】 对1/405 1%）,需要辅助喂养的患者明显增加（256/405 63%对200/405 49%）。结果在所有预先指定的亚组 中一致。在影像学或症状性颅内出血（两组均为6%）、复发性 缺血性卒中、急性肾损伤/肾功能衰竭或其他严重不良事件方 面无差异。值

5、得祝贺的是，作者完成了第一项MT后血压管理的随 机对照临床试验，该试验旨在区分3个月功能结果的差异。 他们的研究结果表明，MT后针对低于120的SBP （或达到 120- 125的SBP）是不安全的。这一发现与他们之前的研究 ENCHANTED不同,后者评估了接受静脉溶栓治疗的患者的 强化降压效果。虽然纳入标准有一些重叠，但患者群体有显 著差异。只有1.9%的患者接受了 MT治疗，ENCHANTED 发现，与18OmmHg相比，将强化血压降至130-14OmmHg 的目标收缩压是安全的，并且在接受静脉溶栓治疗的患者中, 出血并发症较少（但没有功能获益）。除了纳入标准外，两项试验之间还有其他几个

6、重要差异。 正如预期的那样，与ENCHANTED患者相比， ENCHANTED2/MT患者的美国国立卫生研究院卒中量表得 分更高（15vs7）,血管近端闭塞例数更多（100%vs 8.5%）, 静脉溶栓次数更少（30%VSloO%） o也许最重要的是， ENCHANTED强化组的收缩压目标更高。因此ENCHANTED 强化组（1小时1462mmHg和24小时138.8mm Hg）的平均收 缩压与ENCHANTED2/MT低强化组（1小时143mmHg和24 小时139mmHg）相似或更高。两项研究均纳入了高百分比的 高血压和颅内动脉粥样硬化性疾病患者，这与已知的中国缺 血性卒中患者的流行病学一

7、致。需要进一步的研究来解释研 究结果并确保可推广性。对于MT后即刻的大多数患者来说, 120-13OmmHg的SBP可能太低了。急性脑卒中后持续血压 降低可能会阻碍灌注并促进半暗区向梗死区的转化，从而使 预后恶化。特别值得关注的是，急性缺血性脑卒中在发病后 数周内损害了受影响和未受影响的大脑半球的大脑自我调 节，与发病前高血压或脑卒中类型无关。MT后的最佳血压目标无疑遵循U形曲线，并且要小心防范 极值。问题是，为什么一些研究证明了 U型治愈，而另一些研 究则证明了线性关系。一些研究可能只是让患者达到出现U 型曲线的极值或者使用能够识别的统计方法。患者群体的关 键差异也有可能发挥作用。例如对自身

8、调节能力影响非常大 的慢性高血压和颅内动脉粥样硬化疾病在 ENCHANTED2/MT患者中很普遍。入院时和MT后SBP较 低的患者可能比那些开始时SBP较高但降低的患者有更好 的结果。一项国际多中心观察性研究发现，在11019例患者 中，收缩压目标14OmmHg的患者与收缩压目标18OmmHg 的患者相比，获得良好功能结局的几率更高，行去骨瓣减压 术的几率更低。在该试验中，收缩压14OmmHg组的平均收 缩压为126 mmHg,与ENCHANTED2/MT强化组的平均收 缩压相当。然而与ENCHANTED2/MT组的158mmHg相比， 预处理后的收缩压仅为144mm Hg ,这表明与 ECH

9、ANTED2/MT组相比，队列中发病前高血压的严重程度 较轻，向右移动的自动调节曲线可能也较少。同样，心脏栓塞性卒中病因的患者可能比颅内动脉粥样 硬化病因的患者耐受更低的血压。一项对1361例心源性卒中 高发患者的收缩压降低(5l%vs. ENCHANTED2/MT患者28%) 的多中心回顾性研究发现，在完全再灌注患者中，尤其是在 没有高血压病史的患者中，收缩压降的越低，不良结局的几 率越低。在该研究中成功但未完全再灌注的患者血压降低与 预后之间没有关联(血流灌注分级为2b),突出了再灌注状态 的作用。一些证据表明，即使在成功MT后，微循环的再灌注也 可能无法恢复。MT后立即进行的灌注成像通常

10、不显示充血， 而是显示灌注不足。CHOICE试验(脑卒中机械取栓后再溶栓) 发现，MT成功后动脉内使用阿替普酶，旨在恢复微循环再 灌注能改善功能结果。但MT后SBP、微循环再灌注状态和 结果之间的关系仍不确定。早期静脉充盈的患者，在血管造 影术的动脉期表现为皮质或深静脉早期不透明，可能出现局 灶性充血，使其发生再灌注损伤和症状性颅内出血的风险特 别高。未来的研究应该根据MT后微循环再灌注状态来研究 个体化的血压靶点。其他可能影响这种关系的重要变量包括 成功再通的时间、阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描评 分和血糖水平，即脑梗死治疗-阿尔伯塔卒中项目早期计算机 断层扫描评分-葡萄糖评分(TAG)

11、的组成部分以及血脑屏障 破坏的程度和侧支循环的状态。ENCHANTED2/MT的结果对MT后自发性收缩压降至 13OmmHg的患者的血流动力学提高提出了重要的问题。目 前还没有用于指导临床实践的随机试验数据。一项单中心观 察性试验发现，MT后自发性收缩压降低是成功MT后神经 功能显著恢复的早期预测因素。考虑到脑梗死再通治疗后的 高灌注，欧洲卒中组织建议MT成功后不要诱发高血压。再 通不太成功的患者可根据具体情况考虑（轻度）诱发高血压。 基于自动调节指标定义个体化目标的工作正在进行中。最后，如何达到目标血压可能和目标本身一样重要。MT 后SBP变异性越高，功能结果越差。钙通道阻滞剂，通常用 于M

12、T后急性高血压治疗的持续输注,可降低收缩压变异性。 在ENCHANTED2/MT中，主要的降压药是乌拉地尔，一种 -l受体拮抗剂，关于收缩压变异性的数据很少。收缩压变 异性不仅取决于降压药的选择，还取决于患者和环境因素。 未来的研究需要确定抗高血压药物选择在限制收缩压变异 性以改善预后方面的作用。ENCHANTED2/MT试验告诉我们，在收缩压高于 140mmHg且颅内动脉粥样硬化的患者中，再灌注成功后将 收缩压降至120-13OmmHg可能是不安全的。根据大量回顾 性研究数据发现SBPVI60mmHg似乎是明智的，但降低多少 仍不确定。术后影像、术前血压、TAG评分和合并症可能有 助于确定确切的目标。基于自我调节状态的个体性化血压目 标的研究正在进行中，并显示出希望。在获得更多数据之前, 适度降低血压似乎是目前最佳的治疗方案。