心肾综合征诊疗的临床实践指南.docx

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1、心肾综合征诊疗的临床实践指南定义：依据2008年急性透析质量倡议（ADQD发布的CRS 共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急 性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍 的临床综合征。CRS的诊断LCRS的诊断应首先明确急、慢性心衰和（或）AKl与 慢性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKl及慢性肾 衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断。（5, D）AKI诊断标准：48h内血肌酎增加N265 umol/L、7d 内血肌酎增加三1.5倍或尿量0.5 ml kg-1 h-1超过6h。但 是，对于那些不知道既往血肌酎水平或不伴有少尿的AKI 患者该标准则不能诊断。检测患者尿

2、肌酎排泄量对于早期发 现AKl具有重要意义，无论尿量是否减少，如果尿肌酎排泄 量明显或进行性减少，则应高度警惕AKl发生。慢性肾衰竭诊断标准：具有CKD病史、长期夜尿增多、 在无失血的情况下发生中重度贫血、明显的高磷血症和低钙 血症伴有全段甲状旁腺激素（iPTH）升高以及超声显示双侧 肾脏缩小等支持慢性肾衰竭的诊断。需要注意的是，溶血尿 毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾 病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾衰 竭，肾脏无明显缩小或增大。分型诊断：先发生急性心衰,后发生AKl的患者诊断为1型CRS；先发生慢性心衰，后发生慢性肾衰竭或AKI的患者诊断 为2型CRS

3、；先发生AKI,后发生急性心衰的患者诊断为3型CRS；先发生慢性肾衰竭，后发生急、慢性心衰或左室肥厚的 患者诊断为4型CRS；继发于系统性疾病或感染等全身性疾病，同时发生急性 心衰与AKI,或同时发生慢性心衰与慢性肾衰竭的患者诊断 为5型CRS。诊断5型CRS需注意：（1）心肾功能不全是 为急性全身性疾病所致，具有明确因果关系；（2）新发的 心肾功能不全；（3）或是既往存在心肾功能不全，且急性 全身性疾病引起心肾功能不全急性加重。脓毒症引起的5型 CRS可按照中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 进行诊断。2 .推荐BNP和NT-ProBNP作为诊断心衰的首选血清标 志物。（la,

4、A）3 .单纯血肌酎水平不能诊断肾功能不全，需要综合 eGFR、血肌酎、血尿素氮和血胱抑素C水平，才能诊断肾 功能不全。（5, D）4 . 一般而言肾功能快速降低或eGFR 133 mol/L 血尿素 氮20 mmol/L及血胱抑素C升高（不同检测方法正常范围值 不同），可以诊断肾功能不全。5 .心脏或肾脏的影像学检查是CRS诊断所必须。（5,D）6 .CRS患者应进一步诊断并发症与原发疾病。（5, D） CRS的诊断流程CRS诊断应首先明确急、慢性心衰和（或）AKI与慢 性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾 衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断。CRS诊断流程和推荐的选择检测项目

5、注：CRS为心肾综合征；BNP为B型利钠肽； NT-proBNP为N末端B型利钠肽前体；eGFR为估算肾 小球滤过率；SCr为血肌酎；BUN为血尿素氮；AKI为急 性肾损伤；iPTH为全段甲状旁腺激素；CTnT为心肌肌钙蛋 白T； CTnI为心肌肌钙蛋白I 治疗治疗原则（1）急性 CRS （1、3、5 型）积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾 脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急 性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。（2）慢性 CRS （2、4 型）积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防 治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和

6、生存质 量。2 .消除/减少诱发或加重心、肾功能障碍/进展的可控危 险因素，积极治疗原发疾病（1）建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水 电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性 药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加 重心、肾功能障碍/进展的危险因素。(2)建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、 高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰 的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾 脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统 性疾病，控制炎症反应。3 .有效治疗液体超载，减轻静脉淤血，维持心血管状态 稳定和肾脏血流灌注(

7、1)普通利尿剂建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。首选伴利尿剂, 推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件 风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。推荐使用高渗盐水联合吠塞米治疗利尿剂抵抗，可增加 利尿效果，减少肾功能恶化和死亡风险。伴利尿剂与静脉输注血清白蛋白、美托拉宗、氢氯嘎嗪、 托伐普坦或乙酰嗖胺联合使用，可改善伴利尿剂抵抗，提高 利尿效果。建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略，增 加利尿效果，减少全因死亡和心衰再住院风险。(2)托伐普坦托伐普坦改善心衰患者呼吸困难，减轻CKD患者容量 负荷，推荐用于CRS治疗。大剂量托伐普坦增加肾功能恶 化风险，应避免使用。(3)

8、超滤治疗对于合并严重容量超负荷的1期AKI的急性CRS 或未达到血液透析(HD) /腹膜透析(PD)治疗指征的慢性CRS患者，推荐采用超滤治疗，而非作为利尿治疗失败后的 替代治疗。对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS 或具有HD/PD治疗指征的慢性CRS患者，建议采用HD/ 血液滤过或PD清除过多的容量负荷。建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式。主要并发症管理Ol低血压和休克推荐合并低血压或休克CRS患者恢复MAP65mmHgo(lb, A)推荐使用平衡晶体液、生理盐水或白蛋白溶液进行液体 复苏，禁用羟乙基淀粉。(la, A)使用生理盐水时应防治高氯性代谢性碱中毒。(lb, A

9、)推荐基于液体反应性评估的目标导向液体复苏。(la, A)首选去甲肾上腺素，肾上腺素和多巴胺不作为一线药物。 (lb, A) 建议在去甲肾上腺素基础上选择应用正性肌力 药物。(5, D)左西孟旦改善心功能，但左西孟旦、多巴酚丁胺与米力 农治疗的全因死亡率无明显差别，且eGFR30mlmin1.73 Df患者禁用。(Ialb, A)对严重心源性休克患者，建议实施ECMO特别是 VA-ECMO联合IABP治疗(2a, B) , Impella疗效不确切 (2a, B),但不推荐实施单独IABP治疗。(la, A)02高血压推荐高血压控制的靶目标为140/9OmmHg且 12070mmHgo (la

10、, A)推荐优先选择ARNI,但是GFR30mlmin1.73 患者 慎用，不建议应用于ESRD患者；ACEL ARB、B受体阻滞 剂、第二代二氢嗽噬类钙通道阻滞剂(CCB)及利尿剂疗效 无明显差别，均可选择性应用。(la, A)推荐睡前至少服用1种降压药物。(lb, A)03铁缺乏和贫血铁缺乏增加心衰患者死亡风险，静脉铁剂治疗可改善心 功能，但口服铁剂无疗效；推荐合并铁缺乏的CRS患者给予 静脉铁剂治疗。(Ialb, A)不建议对于Hb90gL的CRS患者给予红细胞生成刺 激素(ESAS)治疗。(lb, A)低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)减少主 要心血管事件不优于ESAs,

11、并且缺乏心衰患者的临床应用 证据，建议选择性应用。(la, A)04CKD-MBD维生素D改善心衰患者的心功能，降低CKD患者尿蛋 白和死亡风险;推荐用于合并CKD-MBD的CRS患者治疗。(la, A)司维拉姆有效降低血磷和高钙血症风险，并且较钙剂降 低死亡风险；推荐用于合并高磷血症的CRS患者治疗。(la, A)碳酸辆较钙剂有效降低血磷和高钙血症风险，但增加心 血管死亡率和继发性甲状旁腺功能亢进发生率，CRS患者应 谨慎应用。(lalb, A)口服枸檬酸铁有效降低血磷和血钙水平，并且改善贫血 和增加血清碳酸氢盐水平，推荐用于合并高磷血症的CRS 患者治疗。(la, A)拟钙剂有效降低血清i

12、PTH和FGF-23水平，但不改善心 血管结局，合并CKD-MBD的CRS患者可选择应用。(la, A)与药物治疗比较，甲状旁腺切除显著降低全因死亡和心 血管死亡风险，推荐合并CKD-MBD且符合手术适应证的 CRS患者实施甲状旁腺切除治疗。(la, A)05高钾血症ACEL ARB. ARNI和MRA均增加高钾血症的风险； 而SGLT-2抑制剂降低严重高钾血症发生率，推荐应用于CRS 治疗。(la, A)推荐聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸错钠或Patiromer治疗合并 高钾血症的CRS患者。(lb, A)对于服用RAAS抑制剂且具有高钾血症高危风险的CRS 患者，推荐联合服用环硅酸错钠或Patiromer。(lb, A)