工伤保险省内异地就医费用联网结算经办规程.docx

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1、工伤保险省内异地就医费用联网结算经办规程（征求意见稿）第一章总则2第二章备案管理4第三章就医管理与费用结算5第四章预付金管理与费用清算7第五章稽核监督9第六章附则10第一章总 则第一条【目的依据】为贯彻落实工伤保险就医及医疗费用 结算管理办法（试行）工伤保险协议机构管理办法（试行） 关于进一步完善工伤保险省级统筹制度的实施意见有关规 定，推进工伤保险省内异地就医费用联网结算，规范省内异地就 医管理，结合我省实际，制定本规程。第二条【适用范围】本规程适用于工伤保险省内异地就医费 用联网结算经办管理服务工作。第三条【概念界定】工伤职工经批准在参保地外其他市（州） 的工伤保险协议医疗机构、康复机构（

2、以下统称协议机构）发生 的无第三方责任工伤医疗、工伤康复等省内异地就医费用，可以 按照本规程的规定优先采取联网结算方式结算，不能联网结算 的，采取手工报销方式结算。第四条【人员范围】参加我省工伤保险并已完成工伤认定、 工伤复发确认、工伤康复确认的以下工伤职工，可以申请省内异 地就医费用联网结算：（一）异地转诊转院工伤职工：指因医疗条件所限需要转诊 转院到参保地外其他市（州）就医的工伤职工；（二）异地长期居住工伤职工：指在参保地外其他市（州） 长期居住生活的工伤职工；（三）常驻异地工作工伤职工：指被用人单位长期派驻至参 保地外其他市（州）工作的工伤职工。第五条【信息系统建设】省级人力资源社会保障

3、部门负责完 善全省社会保险信息系统（以下简称省系统），建立省内异地就 医管理模块。各级社会保险经办机构、协议机构，通过省系统开 展工伤保险省内异地就医费用联网结算，实现结算信息电子化传 递。第六条【职责分工】省内异地就医费用联网结算工作实行统 一管理、分级负责。省社保局负责全省工伤保险省内异地就医经办业务管理和 指导、信息化建设、跨市（州）资金清算、监督检查以及省本级 工伤职工省内异地就医备案等相关工作；市级社会保险经办机构负责所在区域内的工伤保险省内异 地就医经办业务管理和指导、协议机构管理、工伤职工省内异地 就医备案、费用审核及结算等相关工作；县级社会保险经办机构负责所在区域内的工伤职工省

4、内异 地就医备案、费用审核及结算等业务经办工作。第七条【资金管理方式】省内异地就医费用结算由省社保局 向就医地社会保险经办机构预拨资金，用于垫付异地就医结算费 用，并由省社保局按月组织清算。第八条【公共服务】工伤职工可通过四川政务服务一体化平 台、四川人社在线公共服务平台、四川人社APP等本地公共服 务平台，办理省内异地就医备案申请。第二章备案管理第九条【备案制管理】工伤保险省内异地就医费用联网结算 实行备案管理制。参保地社会保险经办机构应当为工伤职工提供 便捷的线上及线下备案渠道，及时受理、审核工伤职工提出的备 案申请并依法告知审核结果。第十条【备案审核】参保地社会保险经办机构应按规定为工

5、伤职工办理备案手续，分别审核以下材料。（一）异地转诊转院工伤职工：工伤职工转诊转院申请表;（二）异地长期居住工伤职工：工伤职工异地就医申请表;（三）常驻异地工作工伤职工：工伤职工异地就医申请表;第十一条【备案有效期】异地长期居住（工作）、异地转诊 转院的工伤职工向参保地申请办理省内异地就医登记备案，其中 长期居住的，备案长期有效；常驻异地工作的，备案有效期根据 派驻时间确定；省内异地就医转诊转院的，须自批准之日起30 日内完成就诊或入院手续。备案有效期结束后仍有异地就医需求的，需重新办理登记备 案。其中，转诊转院的工伤职工可依据就医地协议机构提供的转 诊意见重新办理登记备案。第十二条【备案层级

6、】参保地社会保险经办机构在为工伤职 工办理备案时原则上直接备案到就医地市（州）。工伤职工可在 备案地开通的所有省内异地就医费用联网结算协议机构分别选 择1至2家接受工伤医疗费用、工伤康复费用联网结算服务。第十三条【有效期内多次就诊】工伤职工办理省内异地就医 备案后，备案有效期内，可在就医地多次就诊并接受省内异地就 医费用联网结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备 案有效期限制，可正常联网结算相关费用。第十四条【备案审核与告知】参保地社会保险经办机构应按 规定及时审核备案申请信息，对于符合备案条件的，应当及时办 结并告知申请人；对于备案材料不齐全的，应一次性告知需补正 的材料；对于不符合

7、备案条件的，应将备案结论告知申请人。第十五条【备案信息变更】已完成异地长期居住（工作）备 案的工伤职工，居住（工作）地、协议机构等信息发生变更，或 结束异地长期居住（工作）的，用人单位、工伤职工或近亲属应 及时办理备案信息变更或取消备案。第十六条【未备案处理】工伤职工应当在入院前完成备案登 记，未按规定办理登记备案手续或在就医地非备案协议机构发生 的费用，不予联网结算；确有紧急情况或不可抗力等原因，用人 单位、工伤职工或近亲属经向参保地社会保险经办机构补报申请 并说明情况后，在出院结算前完成登记备案的，可以按本规程办 理费用联网结算。第三章就医管理与费用结算第十七条【协议机构确定与管理】各级社

8、会保险经办机构应 当组织本地工伤保险协议机构开展省内异地就医费用联网结算 服务。第十八条【持卡结算】社会保障卡（含电子社保卡，下同） 是工伤职工省内异地就医费用联网结算的身份凭证。协议机构应 支持省内异地就医工伤职工持社会保障卡联网结算工伤医疗费 用、工伤康复费用。第十九条【就医地管理】工伤职工在就医地协议机构就医时, 应主动表明身份，出示社保卡等有效身份凭证，遵守就医地就医 流程和服务规范。就医地协议机构应当为省内异地就医工伤职工提供与本地 工伤职工同等的医疗、康复服务。第二十条【结算政策】在人力资源社会保障厅未出台统一的 工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准前，省内异地就 医工伤职工

9、联网结算的工伤医疗费和工伤康复费，执行就医地基 本医疗保险相应目录和标准。住院伙食补助费和异地就医交通、食宿费按照关于进一步 完善工伤保险省级统筹制度的实施意见（川人社规20233 号）规定执行。第二十一条【医疗（康复）费用出院结算】工伤职工到省内 异地就医（康复）的，在办理入院登记时，协议机构经办人员刷 取社保卡核验工伤职工身份信息和备案信息。职工出院时，再次 核验身份信息和备案信息，通过省系统完成联网结算。第二十二条【月度结算】协议机构应于每月10日前向就医 地社会保险经办机构提出结算上月省内异地就医费用的申请（以 下简称月结申请）。申请结算工伤医疗、工伤康复费用时，按照 工伤保险就医及医

10、疗费用结算管理办法（试行）（川人社规 （20226号）第十九条规定执行。就医地社会保险经办机构受理月结申请后，及时完成费用审 核，并按协议约定，将应由工伤保险基金支付的金额拨付给协议 机构。第二十三条【审核扣款】省内异地就医发生的工伤医疗、工 伤康复费用由就医地社会保险经办机构按照规定进行审核，对发 生的不符合规定的费用按就医地工伤服务协议规定予以扣除。各级社会保险经办机构应当在工伤职工省内异地就医费用 结算后1个月内完成数据核对，对就医服务和费用有异议的，要 及时与就医地社会保险经办机构沟通，反馈相关信息。第二十四条【因故未联网结算费用处理】工伤职工省内异地就 医备案后，因结算网络系统、就医

11、凭证等故障导致无法联网结算的, 相关费用由参保地按规定手工报销。第四章预付金管理与费用清算第二十五条【预付金定义】预付金是省社保局预拨各地，用 于支付工伤职工省内异地就医费用的资金。第二十六条【预付金管理】预付金初始额度按启动省内异地 就医前一个月各地工伤保险医疗待遇支出的10%核定，按月据实 清算。预付金通过“暂付款一省内异地就医”科目核算，专款专 用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第二十七条【清算确认】省社保局通过省级系统按月生成省 内异地就医清算汇总表和省内异地就医清算待遇明细表， 并于当月20日前确认，作为省内异地就医资金缴拨和各地基金 支出核算的依据。各级社会保险经办机构可通过省系

12、统查询和下 载当地清算信息。第二十八条【就医地清算】就医地垫付的省内异地就医费用 纳入工伤保险省级统支用款计划，由省社保局统一向财政厅报送 用款申请并划拨资金。第二十九条【参保地清算】应由参保地承担的省内异地就医 费用按两种情形进行清算。（一）据实单独缴拨：市（州）留存结余大于一个月时，参 保地社会保险经办机构将应由当地承担的省内异地就医费用，于 清算确认后的2个工作日内，通过基金支出户专项上解到省级基 金收入户。上解资金后，参保地社会保险经办机构根据省内异 地就医结清待遇明细表列“社会保险待遇支出-工伤医疗待遇 支出”下各明细科目，并纳入下月工伤保险省级统支用款计划管 理。（二）省级统筹承担

13、：市（州）留存结余均小于等于一个月 时，应由参保地承担的省内异地就医费用不再单独上解。参保地 社会保险经办机构根据省内异地就医结清待遇明细表列“社 会保险待遇支出-工伤医疗待遇支出”下各明细科目。省社保局根据各地工伤保险基金留存结余情况，确定应由参 保地省内异地就医费用的清算方式。第三十条【紧急拨付】若就医地因大额异地就医费用支付 等导致资金出现缺口时，可以于清算确认前向省社保局申请紧急 拨付预付金。省社保局核实后，向财政厅提交用款申请，及时向 就医地划拨预付金。紧急拨付的预付金在以后清算中予以扣除。第三十一条【预付金调整】省社保局根据各地发生的异地 就医费用，按年度调整预付金额度。第五章稽核

14、监督第三十二条【协议管理】省内异地就医医疗服务实行就医地 管理。就医地社会保险经办机构应当将省内异地就医工作纳入协 议管理范围，指导和督促协议机构按照要求提供服务，及时传输 工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实准确，不得 篡改作假。第三十三条【投诉举报】各级社会保险经办机构应当建立省 内异地就医工伤职工的投诉举报渠道，及时受理欺诈骗取工伤保 险基金行为的投诉并将处理结果告知投诉人。对查实的重大违法 违规行为应按相关规定执行，并上报省社保局。第三十四条【违规处理】就医地社会保险经办机构发现省内 异地就医工伤职工有严重违规行为的，应暂停其联网结算，协调 参保地社会保险经办机构进行处理，同

15、时上报省社保局，发生争 议及纠纷时，由省社保局协调参保地社会保险经办机构按照相关 规定进行处理。就医地社会保险经办机构应协助参保地社会保险经办机构 进行医疗票据核查等工作，保证费用的真实性，防范和打击伪造 票据等骗取工伤保险基金行为。第三十五条【联审互查与争议处理】省社保局按规定组织市 级社会保险经办机构以大额、高频次、备案期间备案地和参保地 双向支出为重点，通过巡查检查、交叉互查、第三方评审等方式, 开展省内异地就医联审互查工作。因费用审核、资金拨付和违规 处理等发生的争议及纠纷，由省社保局负责协调处理。第三十六条【运行分析】各级社会保险经办机构应加强省内 异地就医费用审核，建立省内异地就医

16、费用联网结算运行监控制 度，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制，定期编报省内异 地就医费用联网结算运行分析报告并逐级上报。第六章附 则第三十七条【档案管理】省内异地就医业务档案由参保地社 会保险经办机构和就医地社会保险经办机构按其办理的业务分 别保管。第三十八条【宣传指引】各级社会保险经办机构应按照服务 便民工作原则，做好政策宣传和就医指引，依托公共服务网站、 经办服务大厅等网站公布办事指南，供工伤职工省内异地就医时 使用。第三十九条【实施日期】本规程自2023年 月 日起实施。附件：1 .工伤职工转诊转院申请表2 .工伤职工异地就医申请表3 .省内异地就医结算汇总表4 .省内异地就医结算待遇明细表5 .省内异