山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂“621”煤气中毒事故技术分析报告.docx

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1、山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂 “6 21”煤气中毒事故技术分析报告事故发生后，省、市领导高度重视，相继做出重要指示， 依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告 和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规 定，经尖草坪区人民政府批准同意，成立了由区应急管理局 牵头，区工信局、公安尖草坪分局、区总工会、古城街道办 事处等相关单位组成的事故调查组，并邀请区纪委监委参加, 同时邀请两名燃气专家，对事故展开了全面调查。按照尖草坪区“621”事故调查组安排，技术组遵照 实事求是、科学严谨、公平公正、注重实效和“四不放过” 的原则，依法依规、注重实效，通过勘查事故现场、调查取 证、询问

2、当事人、查阅相关有效的资料，查清了事故发生的 直接原因，提出了防范措施，现将技术分析情况报告如下一、事故基本情况事故单位名称：中冶宝钢技术服务有限公司事故时间：2022年6月21日，9时15分许。.事故详细地点：山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂 能源环保作业区南区转炉一次除尘风机房一层。事故类别：煤气中毒事故。（判定依据：企业职工伤亡事故分类标准 GB6441-1986）。事故等级：一般事故。（判定依据：生产安全事故报告和调查处理条例国务院令，2007年第493号）、生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局令第77号2015年修改）伤亡人员情况：1人死亡，1人受伤。二、事故相关单位基本

3、概况L山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂（以下简称炼 钢二厂）是太钢核心生产厂，承担着太钢90%以上的产钢任 务和主要品种钢冶炼任务，具备年产380万吨不锈钢、750 万吨碳钢的生产能力。2 .中冶宝钢技术服务有限公司（以下简称中冶宝钢）， 法定代表人：王振智，注册资金：12亿元整，营业期限：1989 年06月01日至2036年06年21日，注册地址：上海市宝 山区宝泉路1号。3 .山西荣智建筑劳务有限公司（以下简称荣智劳务）， 法定代表人：李楠，注册资本：500百万元整，营业期限： 2021年06月21日至2041年06月20日，注册地址：太原 市晋源区西中环路南段199号国投大厦4-11层

4、。三 事故简要经过2022年6月21日7时30分许，炼钢二厂能源环保作业 区南区动力点检员郭晋虎，与南区转炉风机房运行值班人员 了解到5号备用风机需要清理风轮。晨会散会后，郭晋虎安 排中冶宝钢动力班赵磊（伤者）、孙志忠（死者），对5号 备用风机做清理风轮淤泥（刮风轮）作业的准备工作。8时 37分许，赵磊、孙志忠来到南区转炉风机房二层平台，准备 接水管、刮风轮需要的清洗泵和电焊工具。9时15分许，赵 磊接到孙志忠电话，说拆错煤气脱水器，赵磊从东出口到一 层，看到孙志忠在4号风机煤气脱水器旁，听到孙志忠的煤 气报警器报警，二人转身往外走，孙志忠转身迈了一步后倒 下，赵磊南区转炉作业区作业长王建柱打

5、电话，由于声音微 弱，王建柱判断煤气中毒的场所是风机房，立即打电话给在 附近检修的钳工陈亚军和点检员郭晋虎，前往风机房寻找和 救援。9时41分许，王建柱拨打120急救电话，大约10分 钟左右，120救护车到达现场，将二人分别送往迎新街太钢 总医院和尖草坪太钢总医院抢救，12时09分许，孙志忠经 抢救无效死亡，赵磊留院观察。四、现场勘查、主要设备人员 作业流程情况（一）现场勘查情况1 .事故发生在炼钢二厂能源环保作业区南区转炉风机 房一层地面，位于太钢厂内炼钢路东侧。风机房呈L型分布，北侧为4层，其余为2层结构，四层 设置煤气进气管道及眼镜阀，三层为总控室，二层为除尘风 机房，一层设置煤气脱水器

6、。2 .二层除尘风机房内设置有6台转炉一次除尘风机，北 侧1#风机、2#风机、3#风机自东向西排列，供2#3#转炉一 次除尘使用，风机两台使用一台备用；西侧4#风机、5#风机、 6#风机由北向南排列，供1#4#转炉一次除尘使用，除尘风机 两台使用一台备用3 .每台转炉风机机壳正下方各布置有煤气脱水器一台， 即，设置在二层的5#除尘风机正下方配套5#煤气脱水器， 脱水器位于风机房一层地面，用于风机机壳内污水和积泥的 沉淀、清理和（煤）气（污）水分离。4 .事故发生地点位于一层，楼层高约5米，此区域共 4#5#6#三台脱水器，4#脱水器与5#脱水器相距约8. 5米，之 间有立柱6根，4#脱水器北侧

7、有立柱4根，孙志忠和赵磊先 后从二层平台下到一层均由东出口进入，东出口位于4#脱水器北侧，距4#脱水器约5米。救援时,孙志忠躺在4#脱水器北侧偏西B处，赵磊坐靠 在距孙志忠东侧偏南约2米A处柱子旁，救援人员先后将二 人从南门救出，伤者距南门出口约15米。事故发生后作业人员位置图救援路线图（二）设备情况经技术组询问，5#风机原为备用风机，6月20日晚上 4#风机运行异常停用后试用5#风机，经运行发现5#风机状 况不如4#风机，于是又切回使用4#风机，5#风机已现场挂 牌确认停机停电；同时，当日视频监控显示，事故发生时4# 风机处于正常运行状态，5#风机为停止运行状态，即4#脱水 器中有煤气，5#

8、脱水器没有煤气。运行中的4#风机停止运行的5#风机在事发区域，设置有1台固定式CO有毒有害气体报警 器，型号：MDL-2104,距4#脱水器西南约2米距离的立柱上，设置高度距地面约L5米位置，孙志忠佩戴一台便捷式煤气 报警器，型号：ToXiRAE3co2000,当泄漏煤气浓度达24PPM 时，报警装置启动，经查看南区转炉煤气成分，煤气中主要 含有N? ,C0,C（）2 ,其中CO占比最大，约占比45%,属于高 浓度COo事故发生后，点检员郭晋虎于10时左右关闭4#脱水器 进口阀门。山西太钢不锈钢股份有限公司能源动力介质质量监测报表（燃气）南区转炉煤气组份日期取样 时间取样 地点H2(%)02(

9、%)N2及 其他 （%）CH4 (%)CO(%)CO2(%)CnHm(%)热值 (MJm3)2022. 06. 019:404#柜0. 000. 6036. 000. 0046. 4017. 000. 005. 892022. 06. 109:204#柜0. 000. 8037. 200. 0043. 6018. 400. 005. 542022. 06. 2210:104#柜0. 000. 8037. 000. 0045. 0017. 200. 005. 72均值0.000. 7336. 730. 0045. 0017. 530. 005. 72（三）人员情况作业人员赵磊：持有山西省应急管理

10、厅颁发的焊接与热 切割作业（熔化焊接与热切割作业）特种作业操作资格证, 有效期：2017. 7. 25-2023. 7. 250同时持有冶金（有色）生 产安全作业（煤气作业）特种作业操作资格证，有效期： 2018.09. 20-2024. 09. 20o现场监护人员孙志忠，配有移动式煤气报警仪，无特种 作业操作资格证信息。根据太钢总医院急诊抢救记录和诊断证明书显示，孙志 忠一氧化碳定性为阳性，经抢救无效于2022年6月21日12 时10分死亡,“死亡原因考虑为一氧化碳中毒导致的死亡”。赵磊诊断为急性一氧化碳中毒（重度），6月21日10时11 分由120接回后经抢救高压氧治疗病情好转，转入重症监

11、护 室进一步观察治疗。（四）作业流程南区转炉除尘为湿法除尘，风机为离心风机，风机叶轮 易粘泥垢，造成风轮不平衡，风机振动，当风机最高振动值 超过8mms时，视该风机振动不合格，条件允许的情况下倒 换风机后，对故障风机进行检修。6月21日早上，点检员郭晋虎与风机房运行值班人员了 解到5#备用风机有异常，需要清理风轮，即刮风轮作业，按 照维修作业标准应当按顺序进行如下操作：1 .准备阶段，检查工机具，确认合格无损坏，办理零星 检修（维护）作业工作票，并对作业人员进行安全交底。2 .切换风机后对检维修风机进行吹扫置换。3 .风机停机停电挂牌，操作台挂禁止操作牌，U型水封 注水并有溢流，三方确认停电挂

12、牌。4 .作业区负责人员及作业人员佩戴合格的便携式CO报 警器，现场使用低压照明且漏电保护器完好有效，电线无裸 露。5 .现场负责人和监护人员到现场后，作业人员使用扳手 拆除尘风机联轴器防护罩、拆除除尘风机机壳上的检修人孔 盖螺丝，拆除风机对应的脱水器排水法兰堵盖螺丝。6 .使用高压水枪从风机检修人孔处进行分片清洗风叶、 铲泥。7 .封闭脱水器排水法兰堵盖，再封闭机壳上的检修人孔盖。8 .进行单体试车。9 .清理现场，U型水封排水。10 .三方确认，摘牌、送电，除尘风机试车正常后完工。工时工序图IhO. 5h I工器具及年 稣懑/一IhU型水封注水 05hJy拆联车由 器防护 罩及人 孑L盖月

13、兑水机 排空余 液Ih刮风将铲 泥、检查Ih封人孔并安装 联车由器防护罩U型水封排水O. 5h三方确认,摘牌试车C）- 5h现场清洁，整理清扫11五、事故原因分析事故发生时，点检员郭晋虎安排人员对5#风机进行刮风 轮作业,待检修的5#风机已于20日晚切换并完成吹扫置换， 事故发生前确定风机停机停电，操作台已挂禁止操作牌，U 型水封注水并有溢流，三方确认停电挂牌。视频监控显示，事发前，5#风机为停止运行状态，作业 人员赵磊和孙志忠在二层风机房准备高压水枪、工器具，做 拆除5#风机联轴器防护罩、检修人孔盖等作业前的准备工作, 但此时零星检修（维护）作业工作票未办理完毕，且点检员 未到作业现场进行安

14、全交底，无现场旁站监护的情况下，就 进行了打开脱水器排水阀门的作业流程；同时，孙志忠在未 对现场需检维修设备设施的对应性进行确认的前提下盲目 作业，错误地打开4#煤气脱水器，致使水封水溢出煤气大量 泄漏。此时，在孙志忠已意识到煤气泄漏，却没有及时撤离现 场，而是错误的在未采取个人防护措施的前提下，妄图自行 恢复堵漏作业，同时另一名作业人员赵磊于9时15分知道 煤气泄漏的消息后，到现场没有快速同孙志忠先撤离，于9 时21分在煤气泄漏的风机房一层给作业长王建柱拨打电话 报告时，二人已不同程度吸入转炉煤气造成一氧化碳中毒。另外，二人安全意识淡薄，安全知识欠缺，均违反燃气 安全管理规定，未意识到在煤气

15、泄漏区域拨打手机电话，极 易引发煤气爆炸事故。误拆开的4#煤气脱水器脱水器排污阀阀门六、结论通过现场查看、调查询问，调阅资料、综合分析，排除 人为故意的嫌疑，查明了事故原因。（一）直接原因孙志忠在拆除5#风机脱水器法兰阀门时，错拆了运行状 态下的4#风机脱水机法兰阀门，水封水溢出使煤气大量泄漏, 吸入高浓度C0,造成一氧化碳中毒。（二）间接原因L规章制度不落实。违反风机维护检修作业标准和刮风 轮作业的步骤，未落实检维修作业现场技术交底，违反工作 票制度，对作业场所危险源没有采取有效管控措施，对操作 人员未进行现场监护。2.教育培训不到位。对作业现场转炉煤气的危害性认识 不足，发生煤气泄漏后未采取紧急撤离现场的紧急措施。七、防范措施及建议L明确检修维修及施工项目“三个必须”：(1)所有的检修维修及施工项目作业必须提前一天报 备设备能源室和安全管理室，纳入安全管控一表化管理；(2)所有的检修维修项目及施工项目现场作业前必须 手续齐全方可开工(包括做准备工作)；(3)所有的检