呼吸机的安全撤离.docx

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1、呼吸机的安全撤离机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。尽 管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预 措施。长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和 肌肉骨骼功能失调的风险。同时，延迟脱机与发病率、死亡 率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。尽 管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预 措施。长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和 肌肉骨骼功能失调的风险。同时，延迟脱机与发病率、死亡 率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。对于大多 数患者（70%）来说，撤除机械通气是简单直接的过程。这通 常需

2、要在第一次自主呼吸试验通过后拔管。剩下的30%的 患者对ICU医生来说是挑战。困难通常出现在患有慢性阻 塞性和限制性肺病、心力衰竭、神经肌肉疾病以及其他潜在 原因的患者身上。在我们的讨论中，我们回顾了成功撤除呼 吸机的最常见障碍和各种拔管准备评估工具。病因学呼吸功能不全可以说是导致患者脱离呼吸机失败的最常见机制。在最 简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。通气能力降低机械通气持续时间延长，尤其是伴随使用被动通气模式 时，可导致膈肌无力和萎缩。导致呼吸肌无力的其他因素包 括过量使用类固醇、镇静剂和麻痹剂、危重病肌病、与败血 症、营养不良和行动不便相关的全身炎症反应。所有这些因 素都

3、是ICU患者群体固有的；它们一起将患者困在恶性循 环中，在这种循环中，更多的虚弱会导致更难以摆脱通风口， 从而导致ICU停留时间延长等等。心血管功能不全心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机撤除过程的风险因 素。在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生 理变化。其中最值得注意的是胸腔内正压的损失。这导致静 脉回流到右心室的增加以及前负荷和后负荷的增加。这 在ICU患者人群中尤其重要，他们中的大多数人都有不同 程度的正液体平衡。心脏做功的增加会增加心肌需氧量并加 速冠心病患者的缺血。检查脱离机械通气的准备情况尽管已知与长时间机械通气相关的危害，但许多患者仍 不必要地插管了比所需时间更长的插管时间

4、。这一认识源于 这样一个事实，即意外自行拔管的患者有31-78%的重新插 管风险。这意味着同一患者群体有22-69%的机会成功脱离 机械通气。即使是最有经验的临床医生也可能低估了患者对 撤除呼吸机的准备情况。正是出于这个原因，主要的重症协 会强烈鼓励实施日常镇静中断和自主呼吸试验的方案。然而, 在考虑患者撤除呼吸机之前，以下问题非常值得考虑，以确 保最大限度地成功撤除呼吸机：导致机械通气的疾病过程是 否得到解决或改善？患者血流动力学是否稳定？没有休克 或需要升压药或严重的心律失常，患者氧合充足吗？（吸入 氧含量50%和/或低PEEP要求），患者是否足够清醒和 善于交流？（没有脑病、激越或精神状

5、态明显改变）。请注 意，存在上述任何参数都不能保证脱机失败。反之亦然。由 于临床判断有时可能会高估或低估患者的准备情况，因此需 要客观的衡量标准。理想情况下，这些指数应该易于衡量和 广泛适用。一些建议的指标与通气参数直接相关，例如分钟 通气量（VE）或肺活量（VC）。其他指标与氧气需求程度相关, 例如动脉与肺泡氧比（PaO2PaO2）,动脉氧与吸入氧分数 （PaO2FiO2）比或肺泡-动脉氧梯度（A梯度）。此外，一些 参数检查呼吸肌强度，例如最大吸气压力（MlP）。有这么多 指数的原因是它们都不是完美的。上述测试的性能存在很大 程度的可变性，它们的预测值远非最佳。原因是这些指标仅 衡量呼吸功能

6、的一个方面，而脱机过程是复杂且多因素的。快速浅呼吸指数（RSBl）定义为呼吸频率 与潮气量（VT）的比率，最初由 Yang和Tobin于1991年描述。在他们的试验中，他们发 现RSBI 105与脱机失败 相关。报告的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分 别为97%、64%、78%和95%o自最初描述以来，他们的 结果在随后的多项试验中得到证实，他们的测试得到了广泛 的普及，并被整合到许多ICU的呼吸机释放协议中。理想 情况下，该测试在患者处于最小压力支持通气时进行30分 钟以上（PSV）和/或小的PEEP值。治疗/管理自主呼吸试验（SBT）应每天评估患者是否准备好停止机械通气。试验通常

7、是ICU呼吸机释放方案的一部分，通常在患者满足前面提 到的许多标准后开始。试验应在患者停止镇静、最小呼吸机 支持（压力支持通气PSV为5-8 mmHg或更低和/或少量 PEEP的情况下进行。有一些数据建议使用零PSV和零 PEEP （称为ZEEP试验），这似乎与成功撤除呼吸机的可 能性更高有关,自主呼吸试验被认为是成功的，患者应该能够 呼吸至少30分钟而没有血液动力学紊乱的迹象（呼吸频率 90%）,并且没 有痛苦或焦虑的迹象。a通常与准备指数之一结合使用，例 如在每次试验开始和结束时计算的RSBI0其他需要考虑的 因素包括呼吸道分泌物负担、剧烈咳嗽以及保持足够清醒的 能力。试验成功后通常会进行

8、套囊泄漏测试，拔除气管导管 并停止机械通气.袖带泄漏测试是为了确保袖带放气后气管 插管周围有足够的气体泄漏。这可确保气道畅通无阻，不会 出现明显的喉头水肿。未能满足上述一项或多项参数通常与 更高的脱机失败和再插管机会相关。这些患者应该回到舒适、 受控的模式并进行适当镇静。应仔细检查以检查成功脱机过 程的潜在障碍。值得一提的是，在考虑拔管时，临床医生的 判断是重要的考虑因素。经验丰富的临床医生通常能够将所 有数据组合在一起，并看穿明显失败的脱机参数。拔管至无创通气（NlV）尽管以前被认为是失败的脱机尝试，但目前美国胸科医 师学会（CHEST）和美国胸科学会（ATS）认可为患者拔管 以进行预防性无

9、创通气。多项研究将拔管与NIV与较短的 ICU住院时间和短期死亡率相关联。应考虑进行此类干预的患者包括高危插管患者，包括SBT反复失败的患者、晚期 COPD或CHF患者、高碳酸血症患者和65岁的患者。鉴别诊断心脏功能障碍,认知功能障碍,呼吸机制受损,代谢紊乱, 呼吸肌功能障碍提高医疗的协作一种跨专业的脱机方法,脱离机械通气对于照顾危重病 人的临床医生来说，这往往是一项艰巨的任务。它需要ICU 团队之间进行细致的日常评估和协作。最终决定应基于多种 临床因素，并结合通常受经验影响的临床医生仔细评估后的 预测评分。在脱机时，包括肺科医生、重症医生、麻醉师、 呼吸治疗师和ICU在内的团队合作至关重要。任何人都不 应该决定给病人脱机；单独脱机失败的案例数不胜数。每次 失败的脱机都与患者更高的发病率有关。重要的是要知道和 理解在任何给定时刻，机械通气患者的数量都比应有的多。 最后，机械呼吸机绝不应该是紧急情况，最好应该在白天进 行。