双联抗血小板的治疗时间窗扩大到72小时.docx

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1、双联抗血小板的治疗时间窗扩大到72小时在初始事件发生后90天内，急性轻度缺血性卒中或TIA 患者的复发性卒中的风险约为5%至10%o指南建议，发病 24h内的轻度缺血性卒中（定义为NIHSS评分W3）给予氯 叱格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。24小时的时间窗口 和较低的NIHSS评分阈值限制了双联抗血小板治疗在缺血 性脑卒中患者中的应用。POlNT试验的时间过程分析显示，卒中发病3天内给予 氯叱格雷-阿司匹林联合治疗预防卒中复发是有益的。荟萃分 析表明，非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA也是如此。在 THALES试验的探索性分析中，发现发病24小时内的轻型 缺血性卒中（定义为NlHSS评分为4

2、或5）接受替格瑞洛联 合阿司匹林治疗比接受单独阿司匹林治疗的的后续卒中风 险更低，而没有更高的严重出血风险。此外，双联抗血小板治疗的有效性可能因缺血性卒中的 发病机制而异；特别是，大动脉动脉粥样硬化狭窄或多发性 急性梗死的患者可能受益于双联治疗。2023年12月来自天坛医院的王伊龙教授等在NEJM上 公布了 INSPIRES试验结果，目的在于探讨病因推测为动脉 粥样硬化的轻型缺血性卒中或高风险TIA患者在发病72小 时内给予氯叱格雷联合阿司匹林的疗效。INSPIRES为多中心，双盲，随机，安慰剂对照，2*2 析因试验，中国222家中心参与。主要纳入标准包括：年龄 35-80岁，发病24-72小

3、时之间的NIHSS=4分），或发病24h内的缺血性卒 中（NIHSS 4分或5分）。纳入的患者至少符合一项影像学 标准：颅内或颅外大动脉至少50%狭窄（颈动脉多普勒超声 或血管影像学确认），并且可能是临床症状和脑梗死的原因； 或通过头部CT或MRl发现的推测为大动脉动脉粥样硬化起 源的新发急性多发性梗死（不包括以前的梗死），包括梗死 同侧的非狭窄性不稳定斑块。在2019年之前，发病24小时内的资格轻型缺血性卒中 （NlHSS=4分）也被 纳入了试验，这一年AHA和ASA更新了指南推荐意见，即 发病24小时内的非心源性缺血性卒中（NIHSS=3分）推荐 给予双联抗血小板治疗。随后，试验方案把发病

4、24小时内 的卒中（NIHSS=2分）；有颅内出血史，或因计划进行手 术或血运重建,在随机分组后的90天内需要停止试验药物。适合的患者按照1： 1的比例，在发病72小时内随机接 受氯口比格雷（第一天300mg, 2-90天75mg）联合阿司匹林 （第一天IoO-300mg, 2-21天IoOmg）（氯叱格雷-阿司匹林 组）或氯叱格雷安慰剂联合阿司匹林（第一天100-300mg, 2-90天IOOmg）（阿司匹林组）。析因试验设计的两个部分 之间没有交互作用。主要疗效结局指标为新发性卒中，主要 安全性结局指标为中度至重度出血。均在90天内评估。共有6100名患者入选，每一组各3050例。资格事件

5、为 TIA者占13.1%。发病24小时内者占12.8%,发病24小时 到72小时之间者占87.2%o氯叱格雷-阿司匹林组222名患 者（7.3%）和阿司匹林组279名患者（9.2%）发生了新卒中 （危险比,0.79； 95% CI, 0.66 至 0.94； P=0.008） o 氯叱格 雷-阿斯匹林组27名患者（0.9%）发生中重度出血，阿司匹 林组13名患者（0.4%）发生中重度出血（危险比2.08595%CI, 1.07 至 4.04； P=0.03）。最终作者认为，对于发病72小时内推测为动脉粥样硬 化病因的轻型缺血性卒中或高风险TlA患者，氯叱格雷联合 阿司匹林比单独阿司匹林的90天

6、新发卒中的风险更低，中 重度出血的绝对值低，但相对风险较高（but was associated with a low but higher risk of moderate-to-severe bleeding） o其他重要数据：基线资料：联合组VS阿司匹林组，资 格事件前使用的药物，阿司匹林12.8 VS 13.2%,氯叱格雷 0.7 vs 07%,资格事件，TIA 13.1 VS 13.2%,急性单个梗死 19.3 vs 19.2%,急性多发梗死 67.6 vs 67.6%, =50%症状性 狭窄82% vs 82.7%,发病距离随机的时间，=24小时13.1% vs 12.5%, 24

7、-48 小时 41.1 vs 42.5%, 48-72 小时 45.7 VS 45%, 资格缺血性卒中的N田SS评分=3分75.7% vs 76.5%, 4或 5 分 24.3 vs 23.5%, ABCD2 4 分或 5 分 81.7 VS 78.4%o 有 效性和安全性结局指标，联合组VS阿司匹林组，卒中包括 缺血和出血性卒中7.3% vs 9.2%,复合心血管事件7.5 VS9.3%,复发性缺血性卒中5.3 vs 6.8%,TIA伴梗死0.2 VS 0.4, 进展性卒中1.5 vs 1.9%,出血性卒中0.5 vs 0.2%,不良结局 9.9 vs 11.4%,中-严重出血 0.9 vs 0.4%,全因死亡 1.2 vs 1.0%, 任何出血3.1 vs 2.1%,颅内出血0.6 vs 0.3%,轻型出血2.3 VS 1.7%o