医院依法执业情况自查报告6篇.docx

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1、医院依法执业情况自查报告范文（通用6篇）医院依法执业情况自查报告篇1我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下， 管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规 和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况 汇报如下：一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习 有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的 行为，加强对执业医师法、医疗机构管理条例、医 疗事故处理条例和最高人民法院民事诉讼证据的若干规定 中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导 员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过

2、 学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生 医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意 识。二、严格准入，规范质量标准严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减 少医疗纠纷或事故的重要一环。首先是严格人员的准入：按照执业医师法、护士管 理办法等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位, 对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业 资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使 用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不 到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报

3、批。第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合 格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量 关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证 部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使 用。三、健全规章制度，严格执行诊疗规范我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规 范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作 规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施 了市临床疾病诊疗规范及市临床技术操作常规，同时 把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核 的重点内容，每月检查一

4、次，发现问题及时解决，并给予相应 的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行 为，提高了诊断、治疗水平。重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规 章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和 医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用 血审批制度等等。加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合 理检查，合理用药，因病施治。重点贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗 菌药物分级使

5、用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者 抢救成功率和传染病的防治能力。加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把 好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应 用及加强医疗废弃物的管理。加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、 与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体 系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医 疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对 高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、 高危病人坚持三知道，大

6、抢救随时报告医务科或总值班人员， 发现问题及时解决。严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期 或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责 任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把 关，近年来护理工作没有差错事故发生。四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理随着“医疗举证责任倒置”和医疗事故处理条例实施, 病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有 举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的 保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面：一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距, 狠抓整改完善。二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁

7、负责。谁管 理谁负责。三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的 管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丢失。制 订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合医疗事故处理 条例规定，又要便于管理。四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有 存留物证的思想意识、要坚决按医疗事故处理条例规定存 留和保管物证，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的 物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量、 管理规范化。六是为确保病历质量稳步提高，以市病案书写 的基本规划和要求及病历书写指导手册为标准，坚持环 节病历管理的具体要求，狠抓病历书写及各

8、种检查报告描述， 坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙级 病历，甲级病历达标IO0%。五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患 和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待 病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。六、建立了医疗执业风险保险制度实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保, 每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费严格执行市医疗服务价格收费标准，统一医疗服务收 费项目和内容，所有收费标准上墙

9、公示，增加医疗收费透明度, 主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉, 做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不 合理的就医经济负担。随着我国卫生事业的深入发展，卫生立法不断完善，我院 的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和 规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。医院依法执业情况自查报告篇2关于印发XX市医疗机构依法执业自查工作方案的通知 精神要求，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医 疗机构执业行为，对照通知要求的十二项自查内容，根据我实 际，执业范围情况进行了逐一日常自查自纠的工作，现将自查 工作落实情况报告如下：一、领导重视

10、分工明确接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了 严密部署。会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人 为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知 自查工作方案要求的内容，进行了各自的职责分工，严格对照 十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作 的落实，并取得了明显工作效果。二、自查基本情况1、机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位 于XX号。法人：XXX,主要负责人：XXXo医疗机构等级为二级 未定等综合医院。执业许可证有效期限至20xx年X月X日。我 院对医疗机构执业许可证实行了严格的管理从未进行过买 卖、转让、租借。严格按照许可证批准的诊疗

11、科目开展医疗活 动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。 并按规定成立了相关的管理部门和领导小组，保障了医疗工作 的顺利进行。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设 精神卫生科室、无职业病诊断资质。2、人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资 质证书，执业地点变更落实率达到98%,试用期间的相关人员待 转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、 护士执业及医技资格人员给予处方权与处置权。未超注册范围 开展执业活动和出具医学证明。医院所有医护药技人员均 挂牌上岗并设立监督电话和意见箱对外公开。3、药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销 存等质量

12、管理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药 品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。精 麻药品无违规情况发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违 规用血情况发生。4、医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药 技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、规范检查、规范治疗， 按照操作规范处置病人。无未经备案开展限制或禁止临床应用 的医疗技术，进入临床应用。5、医疗质量管理情况：按照卫生医政管理的有关规定，医 院加强医疗、护理质量管理。成立了医务科、护理部各科室等 相关质量管理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类 人员岗位责任制度执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量 不断提高医

13、疗质量和服务水平。6、传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有 专人管理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考 核，及时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发现传染 病患者及时按管理流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节 做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病情况发生。7、母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿 科只设有妇科和计划生育技术服务。经自查我院母婴技术许可 证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执 业规范要求执业无超范围执业行为发生。8、放射诊疗自查情况：我院经自查放射诊疗人员资质、防 护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项

14、记录完整。 执业健康检查规范。9、中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医 妇科人员资质均符合执业行为。我院建立了完整的中药进销存 等质量管理体系和制度。10、医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建 有完整的医疗文献检查考核制度，定期对病案医疗文献的考评 和统计。三、存在的不足一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医 疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员结构不均衡到上 级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响 了医疗服务水平，向更高层次提高。二是医院经费不足有些医疗设施设备得不到及时维护和更 新一定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院规范化发展 后

15、劲不足。三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人 员少在管理制度执行上有不足。四、自纠措施一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下, 认真执行国家法律法规，规范医院各项执业行为。二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、 药技人员依法执业行为。三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚 强岗前依法执业培训及时变更执业注册地点，在考取执业资格 并注册后才准独立上岗。四是强化管理措施优化人员素质和结构不断完善设施设备, 不断提高依法执业水平。医院依法执业情况自查报告篇3根据XXX市卫生局xxx市20xx年基层医疗机构集中整顿 工作实施方案（卫医发20XXXX号）

16、的工作要求，按照 XXX县卫生局关于XXX卫生院专项检查发现问题的整改意见， XXX卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的 自查自纠工作。一、领导高度重视，成立自查领导小组于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻xxx 市基层医疗机构集中整顿工作实施方案，全院医务人员开展 医疗卫生法律、法规学习，把执业医师法、医疗机构管 理条例、护士条例、处方管理办法、病历书写规 范等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为 组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就 卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。二、坚持依法执业，规范执业范围1、卫生院各科室严格按照医疗机构