侵袭性真菌病的G试验和GM试验.docx

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1、侵袭性真菌病的G试验和GM试验侵袭性真菌病(invasive fungal disease, IFD)系指真菌侵 入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反 应及组织损伤的感染性疾病。随着器官移植、肿瘤化疗、免 疫抑制剂使用、侵袭性操作等不断增多，侵袭性真菌病的发 病率越来越高，尤其是免疫功能低下者。早期诊断及恰当的 抗真菌治疗是降低病死率的关键，但IFD的临床表现相对缺 乏特异性，仅根据临床症状难以早期诊断，故误诊率高。因 此，所有国内外IFD指南中均明确指出，临床诊断和确诊的 依据必须包括病原微生物的实验室检查，后者是诊断标准极 为重要的组成部分。临床上迫切希望能有更加简便、快速

2、、创伤性小、耐受 性好、敏感性和特异性均较高的检测方法，帮助临床早期诊 断和及时治疗。因此，近些年来，G试验和GM试验得到了 大家的关注和热门推崇，其在临床上用于诊断侵袭性真菌病 具有非常重要的价值和意义。什么是G实验？G试验是用于检测真菌细胞壁主要成分之一的(1-3)-B -D葡聚糖，因为其他微生物、动物及人的细胞成分和细胞外 液均不含有此成分，且人体发生侵袭性深部真菌感染过程中, (1-3)- -D葡聚糖可持续释放入血及其他体液中，使其含量 增高(浅部真菌感染无类似现象)。在临床表现、微生物学 证据及胸部高分辨率CT出现征象前，血清中(1-3)-B-D葡聚 糖水平已经高于正常值(比发热或其

3、他临床症状平均早45 天，比胸部高分辨率CT平均早9.3天)，且不受机体免疫状态影响。因此，血液中检测到（1-3）-B-D葡聚糖是诊断深部真菌 感染的有效依据，对除了隐球菌和接合菌之外的所有侵袭性 深部真菌感染的早期诊断具有重大意义，即可用于念珠菌属、 镰刀菌属、曲霉属、青霉/拟青霉、毛泡子菌等真菌所致侵袭 性感染的诊断，能很好地指导临床及早使用抗真菌药物，尤 其是对于念珠菌血症，G试验是首选检验，可在1.5-2小时 快速出结果。另外强调G试验对于检测耶氏肺泡子菌（PJP）也有很 大价值，在排除其他侵袭性真菌病的情况下，2次或2次 以上的血清BDG 80 pgmL,可以考虑PJP,但阴性排 除

4、PJP的价值高于阳性诊断PJP的价值。G试验的缺点是仅可判定是否存在真菌感染，但不能确 定真菌的具体菌种，且接合菌（毛霉、根霉等）或隐球菌感 染时，G试验为阴性。参考范围：60 pg/mL以下，无深部真菌感染（隐球菌、接合菌除 外）。60-100 pg/mL之间，为观察期，应连续检测。100 pg/mL以上，怀疑为深部真菌感染，建议临床结合 症状治疗。G试验检测的是真菌的细胞壁成分：（1,3）- B -D-葡聚糖， 所以，很容易假阳性。血清G试验出现假阳性的常见情况：静脉制剂中含有葡聚糖，如血液制品（例如人血白蛋白、人血球蛋白、凝血因子等），某些抗生素（例如多粘菌素、 厄他培南、头苑嘎陶、头匏

5、叱肠、磺胺等）、蘑菇和植物制 作而成的药品（例如黄芭多糖、香菇多糖、双黄连、生脉注 射液等）以及注射过脂肪乳。医疗材料中含有葡聚糖，例如纱布、血透时应用的纤维 素膜等。导致检测结果异常的样品（高溶血、高脂、高胆红素、 脂多糖等）。链球菌败血症患者。高免疫球蛋白（多发性骨髓瘤患者）。标本污染。术后和肝硬化患者未知的类似B -葡聚糖活性物质影响 多糖类抗癌药物。放化疗造成的黏膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的 念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性。血清G试验出现假阴性的情况：不敏感菌：某些真菌，如接合菌（毛霉、根霉等）的细胞 壁不产（1-3）- B-D葡聚糖；隐球菌细胞壁有荚膜包裹致使D- 葡聚

6、糖释放不出，所以，这些真菌的G试验呈假阴性。因此， 如果患者有相应临床症状及可能存在真菌感染的其他依据, 但G试验阴性时，应要注意考虑到此两种真菌感染的可能。局灶性真菌感染：如局灶性曲菌病时，（l-3）-D葡聚 糖很少被释放入血。抗真菌药物的使用。什么是GM实验？GM试验检测的物质是真菌细胞壁的另一个主要成分一 一半乳甘露聚糖抗原（GM）。半乳甘露聚糖是广泛存在于 曲霉和青霉细胞壁中的一类多糖成分，菌丝生长时，半乳甘 露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原，可通过 酶联免疫吸附试验法（ELISA）进行检测。GM释放量与菌 量成正比，因此，GM试验不仅可反映感染程度，还可以连 续检测其值动

7、态变化作为疗效的评估监测。检测时间为2.5 小时。曲霉菌感染部位主要集中在肺部，鉴别曲霉菌在肺部是 定植还是侵袭性生长，关键在于其是否合成GM。GM试验 在临床上主要用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断，对于深部 曲霉感染患者，血清GM试验增高可比影像学诊断早7天左 右，比临床症状出现早58天，比开始经验性抗真菌治疗 平均早12.5天，可作为早期诊断的重要手段。并可对血清、 脑脊液、肺泡或支气管灌洗液进行检测，因而往往可以使诊 断提前。目前国内外对血清GM试验阳性阈值的标准意见仍未统 -O欧洲普遍使用的判断标准为07l0 gL,美国FAD 推荐敏感阈值为05 gL,国内也多以0.5 gL作为标准。

8、GM试验的敏感性和特异性可受诸多因素影响。GM试验出现假阳性的情况：使用半合成青霉素（尤其是哌拉西林/他哇巴坦）、免疫 球蛋白、血液制品、高剂量肾上腺皮质激素。化疗导致严重黏膜炎患者。新生儿和儿童（双歧杆菌定值、食用制品）。血液透析。自身免疫性肝炎等。食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。GM试验出现假阴性的情况：释放入血循环中的曲霉GM （包括甘露聚糖）并不持续 存在而是会很快清除。以前使用了抗真菌药物。病情不严重。非粒细胞缺乏的患者。G试验和GM试验的联合应用G试验和GM试验虽然是诊断侵袭性真菌病非常好的检 验项目，但无论是G试验还是GM试验，仅有一次阴性结果 并不能完全排除侵

9、袭性真菌病，单纯阳性也不是确诊的依据。 目前多建议1周内至少连续2次阳性为有意义的检查结果 （其中，侵袭性真菌病指南把连续2次GM试验阳性作为微 生物感染的标准），同时也要注意结合临床症状、病史特点 及其他检查情况综合分析。G试验是侵袭性真菌感染临床诊断的指标，尤其是在诊 断念珠菌血症时，但G试验和PCR检测结果不能作为念珠 菌感染的疗效评估指标。GM试验则可作为诊断及判断疗效 的指标，尤其是对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染。 G试验和GM试验不能互相取代，但两者联合应用可以提高 对侵袭性真菌病的诊断能力。G试验阳性，GM试验可能为阴性，如念珠菌属、镰刀 菌属感染；G试验阴性，GM试验可能为阳性，如隐球菌属感染。因此，诊断真菌感染，一定要综合分析!