中国肿瘤相关贫血诊治专家共识.docx

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1、中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）肿瘤相关贫血为肿瘤患者常见的不良反应，其发生率与 肿瘤类型、治疗方案和周期疗程等均有关，其发病机制尚未 明确。肿瘤相关贫血有可能导致化疗药物剂量降低、化疗时 间延迟、需要输注红细胞等，从而增加患者的治疗费用、降 低化疗效果和患者的生存质量、缩短生存时间。肿瘤相关贫 血的主要治疗包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁 剂等。基于文献及临床研究的发展，中国抗癌协会肿瘤临床 化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定 了中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版），相较于中 国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识（2019年版），2023版共 识采用了新的循

2、证医学证据、纳入了中医相关内容，旨在为 肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，从而帮助患者 改善肿瘤相关贫血，提高生存质量。【关键词】恶性肿瘤；肿瘤相关贫血；铁剂；促红细胞生 成治疗；专家共识肿瘤相关贫血（CanCer related anemia, CRA）主要是指肿瘤 患者在疾病进展和（或）治疗过程中发生的贫血，表现为外周 血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度减低或红细胞 比容（red blood cell specific volume, HCT）降低至正常水平以 下。30%90%的肿瘤患者合并贫血，其发生率及严重程度与 年龄、肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量及化疗 期间是

3、否发生感染等因素有关。CRA会导致患者出现多脏器 缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展，影响预后, 严重影响患者的生存质量。出血、溶血、机体营养吸收障碍、 遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及患者接受长期多种 治疗等均为CRA发生的主要原因。恶性肿瘤本身也能通过 多种途径导致或加重贫血，如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因 子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯血管或器官导致慢性失血等。 多数情况下，CRA属于低增生、正细胞性贫血，血清铁和转 铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨 髓造血。细胞毒性药物的骨髓抑制效应可能会在重复治疗周 期的过程中蓄积，导致贫血

4、的发生率和严重程度随着化疗周 期增多而增高和加重。箱类药物广泛应用导致的肾不良反应 为CRA发生的一个重要因素。细胞毒性药物和徒1类药物能 促进红细胞凋亡，同时会造成肾小管细胞损伤导致内源性促 红细胞生成素(erythropoietin, EPe)减少而导致贫血。化疗新 药的开发及联合应用使贫血问题在临床上日渐凸显。此外，靶向治疗药物也会引起血液不良反应，如PARP 抑制剂可靶向作用于PARP1、PARP2、PARP3和PARPl3, PARP除参与DNA修复外，在其他生理过程中也起到重要作 用，PARPl调节骨髓或血液系统的细胞分化，PARP2在调节 红细胞生成过程中发挥作用。研究表明，PA

5、RP2缺失会损伤 小鼠红系细胞分化，增加溶血反应，导致贫血。贫血如果得 不到有效治疗，会导致多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低, 加剧疾病进展影响预后，严重影响患者生存质量。根据药物 说明书，PARP抑制剂的贫血总体发生率为21%708%, 23 级贫血发生率为5.9%35.6% ；奥拉帕利贫血发生率为21%46%, 34级贫血发生率约为5.1%22%;尼拉帕利固 定起始剂量用药人群（300 mg, 1次d）贫血总体发生率 50.1%70.8%, 34级贫血发生率为25.3%35.6%；个体化起 始剂量用药人群（200或300 mg, 1次d）贫血总体发生率为 49.7%53.1%, 34级发生

6、率为14.7%22.5%;氟嗖帕利贫血 总体发生率为58.7%64.6%, 34级发生率为25.1 %32.7%； 帕米帕利贫血总体发生率为69.1%, 34级发生率34.7%。多 数贫血患者可表现为头昏耳鸣、体倦乏力、心悸气短、食欲 不振及面色萎黄或苍白等症状和体征。免疫抑制剂也会引起血液系统不良反应。CheckMateO78 研究显示，在纳武利尤单抗相关血液系统不良反应中贫血发 生率约为4%, 34级贫血发生率1%。卡瑞丽珠单抗的I期 临床研究显示，贫血发生率为%,其中34级贫血发生率 为2%o由于肿瘤及其并发症、其他抗肿瘤治疗均可导致血 细胞减少，因此在诊断免疫相关的血液系统不良反应时应

7、排 除这些因素。因此，随着新治疗方法在肿瘤治疗中的广泛应用，临床 医师应熟悉靶向、免疫治疗药物的不良反应，包括溶血性贫 血，及时发现并给予相应的处理。中国抗癌协会肿瘤临床化 疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定了 中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版），旨在为肿瘤 相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，为临床医师提供相 关指导。基于证据级别和专家意见形成以下共识，根据循证 医学级别和专家意见对推荐级别进行了分类推荐。一 CRA的诊断及分级1. 外周血血红蛋白的正常值范围：正常成人外周血血红蛋白的范围标准为成年男性： 120160 gL,成年女性：0150gL2. CRA分级：参照

8、美国国家癌症研究所(National Cancer Institute, NCI) 和WHo贫血分级标准，同时结合中国国情，对CRA进行分 级和贫血严重程度评估。2012年中国CRA调查显示，CRA发生率为49.24%,其 中轻度贫血发生率为28.84%,中度贫血为15.91%,重度贫 血为3.66%,极重度贫血为0.84%o不同瘤种的贫血情况为 泌尿系统肿瘤伴贫血发生率最高(62.89%),其次为妇科肿瘤 (60.32%)、胃肠道肿瘤(51.13%)与肺癌(50.69%)；但中国CRA 治疗率仅7.16%。3. CRA的筛查：鉴于血红蛋白水平在健康个体间差异较大，故难以确定 通用的正常值。美

9、国国家综合癌症网络专家组建议肿瘤患者 中血红蛋白水平Wnog/L时提示应进行贫血评估；对基线水 平高者，血红蛋白水平降幅三20g/L者也应予以关注并评估。CRA可能由许多原因导致，其中部分原因可能与肿瘤无 直接关系。因此，评估的总目标为找出贫血的特点，并在初 始治疗前确定任何潜在的可纠正的基础性合并症。4. CRA的初始评估：贫血的特征性检查包括全血细胞计数和确定是否存在 其他细胞缺乏症的指标。外周血涂片形态学检查的图像分析 对判断红细胞的大小、形状和血红蛋白含量较为重要。CRA 的初始评估包括病史问诊、体格检查和实验室检查等。详细 的病史问诊和体格检查是必须的，病史包括症状及其持续时 间、合

10、并症、家族史和是否使用过任何抗肿瘤药物或放疗暴 露史。常见主诉有晕厥、活动后呼吸困难、头痛、眩晕、胸 痛、工作和日常活动乏力，明显的皮肤、黏膜苍白，以及女 性患者月经异常，可能有黄疸。区分肿瘤相关性乏力和健康 个体乏力的关键特征为前者难以通过休息缓解。但是，上述 临床表现无法判断贫血类型。临床医师还需要注意潜在病因 的征象，如黄疸、脾大、神经症状、便血、皮肤瘀点及心脏 收缩期杂音。5. CRA的评价方法：有两种常见方法来评价贫血：形态学法和动力学法，完 整的评价应综合应用此两种方法。形态学方法通过平均红细胞体积或平均红细胞大小描 述贫血特征，将贫血分类如下：（1）小细胞性贫血（平均红细 胞体积

11、80fL）:最常见原因为缺铁，其他病因包括珠蛋白生 成障碍性贫血、慢性病性贫血和铁粒幼细胞性贫血；（2）大细 胞性贫血（100 fL）：常见原因为药物和酒精，两者均为非巨 幼细胞贫血类型。骨髓增生异常综合征也可导致轻微的巨红 细胞症。巨幼细胞贫血中见到的巨红细胞症最常见的原因为 叶酸摄入不足或内因子缺乏导致的吸收不充分，造成维生素 B12缺乏。巨红细胞症伴有大出血或溶血后网织红细胞计数 的增高；（3）正常细胞性贫血（80100fL）:可能原因包括出血、 溶血、骨髓功能衰竭、慢性炎症性贫血或肾功能不全，关键 的随访检查有网织红细胞（未成熟红细胞）计数。动力学法的关注点为贫血的潜在机制，对红细胞的

12、生成、 破坏和丢失进行区分。最基础的红细胞指标为网织红细胞指 数（reticulocyte index, RI）,该指数通过校正网织红细胞计数， 修正由所测定的HCT确定的贫血程度。网织红细胞计数为红 细胞总数目中网织红细胞的数目。Rl则基于网织红细胞计数 计算得到，为骨髓红细胞生成能力指标。Rl正常范围为 1.02.0,其升高可提示溶血性或失血性贫血，降低提示骨髓 增生低下或红细胞系成熟障碍。Rl=网织红细胞计数（）X （观察到的HC17预期的HeT）,预期的HCT=45%。6. CRA的随访风险评估：CRA的可能原因包括肿瘤相关性和（或）骨髓抑制性化疗 （针对实体瘤或淋巴系恶性肿瘤），贫血

13、风险评估对于确定初 始干预计划是必须的。CRA的治疗方案取决于诸多因素。对 于因疾病需立即提升血红蛋白的重度贫血患者，需输注浓缩 红细胞，而对于CRA的长期管理，应根据个体贫血风险评 估考虑促红细胞生成药和（或）补充铁剂治疗。二CRA的治疗CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗 和补充铁剂等。当考虑贫血治疗方案时应告知患者治疗风险 和目标。1 .输血治疗：输注红细胞或全血是临床治疗CRA的主要方法，优点 为可以迅速升高血红蛋白浓度，可用于严重贫血或急性出血 引发贫血的肿瘤患者，合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管 病的无症状性贫血患者。在不伴随同时失血的情况下，每输 注1单位红细胞约可

14、提升10gL血红蛋白水平或提升2%3% 的红细胞压积。但不应依据患者的血红蛋白水平是否达到规 定的阈值（60 gL）而输血。其应用情形可分为下述3类：（1） 无症状且无明显合并症：此时适合观察和定期再评价。对于 血流动力学稳定的慢性贫血，输血目标是使血红蛋白70 g/L； （2）高危：如血红蛋白水平进行性下降且近期进行过强化化疗 或放疗，或无症状但有合并症（如心脏病、慢性肺病和脑血管 疾病等），可考虑输血，输血目标是根据预防症状及需要维持 血红蛋白水平；（3）有症状：如持续性心动过速、呼吸急促、 胸痛、劳力性呼吸困难、头晕、晕厥、重度乏力妨碍工作和 日常活动等，此时患者应接受输血。对血流动力学

15、不稳定或 输氧能力不足的急性失血，应及时输血以纠正血流动力学异 常并维持充足供氧。除影响组织需氧的其他因素，贫血的临床表现还与贫血 的发作、严重程度和持续时间有关。当贫血急性发作时，症 状更加明显；机体为了代偿血液携氧能力的降低，可伴随贫 血的逐渐加重和时间延长而出现生理适应性调节。适应性调 节包括心输出量增高、冠状动脉血流增加、血液黏滞度改变， 以及氧消耗和排出的变化。合并心血管、肺或脑血管基础性 疾病可能损害患者对贫血的耐受能力。因此，对于是否需要 立即治疗贫血，应以个体患者特征、贫血严重程度、合并症 的严重程度以及医师的临床评估为依据。输血的整体目标为治疗或预防血液携氧能力的不足，以 改

16、善机体组织的供氧情况。然而输血会导致输血相关性反应、 输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、铁过载和红细 胞同种异体免疫等一系列风险。针对CRA的治疗，在规范 输注全血或红细胞的前提下，可使用促红细胞生成药物来降 低输血引发的相关问题。2 .促红细胞生成治疗（IA类证据，I级推荐）：红细胞的生成受EPo的调控。EPo为一种在肾脏内生成 的细胞因子，其在临床上的广泛应用已被证实能改善贫血症 状和降低肿瘤化疗患者对输注浓缩红细胞的需要。促红细胞 生成素类药治疗为目前治疗CRA的重要方法。促红细胞生成素类药治疗的主要优点为符合正常生理、 耐受性好、使用方便，可用于门诊患者，明显提高患者的生 存质量。EPO启动治疗时机为血红蛋白WlOo gLEPO治疗的血 红蛋白目标值是120 g/L；如超过120gL,则需要根据患者 的个体情况减少EPO剂量或停止使用EPO