中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识.docx

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1、中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专 家共识（2021版）营养治疗作为危重症患者临床治疗的重要环节之一，在 患者的疾病预后中发挥着重要的作用。美国肠外肠内营养学 会及重症学会和欧洲临床营养与代谢学会均指出：对于重症 患者，若胃肠道功能良好，推荐早期肠内营养。早期肠内营 养是危重症患者首选的喂养方式，不仅能改善患者的营养状 况，同时能保持患者肠黏膜结构和功能的完整性，促进疾病 的康复。但在临床实践中，危重症患者实施肠内营养时，极 易发生腹泻、误吸、高水平胃残余量和腹胀等并发症。如何 科学、规范地预防和管理肠内营养治疗期间常见的并发症显 得尤为重要。鉴于目前国内尚无相关的危重症患者肠内营

2、养 并发症护理指南及共识，本共识的撰写团队以循证医学为指 导，遴选出危重症患者实施肠内营养期间常见并发症及其干 预策略，旨在方便临床医务人员做出科学的护理决策，提高 肠内营养治疗的安全性，提升护理质量。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南推荐意见的一 致性程度1腹泻1.1 定义：排便次数每日超过3次，含水量在80%以上且不成形。 A级推荐，强一致性（IOo%一致）【背景与证据】腹泻是肠内营养治疗期间常见的并发症 之一，其中2%63%的腹泻发生在鼻胃管饮食期间11,腹 泻的发生会引起电解质紊乱、大便失禁、压疮等临床问题, 增加患者的医疗负担。EiSenberg 12纳入3 5项肠内营养腹泻

3、研究并进行分类整合后指出，护理人员需对腹泻有一个统一 明确的定义，并应用量表与工具对腹泻进行评估（证据级别： Level 5c） 01.2 评估1.2.1 当患者接受肠内营养治疗期间并发腹泻时，推荐 采用Hart腹泻计分法来进行腹泻评估。A级推荐，强一致 性（96.55%一致）1.2.2 对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评估， 评估内容包括：腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培 养、电解质检查、药物治疗的使用等。A级推荐，强一致 性（96.55%一致）【背景与证据】肠内营养能够维持肠道黏膜屏障结构与 功能的完整性，帮助调节全身免疫反应，并有效改善疾病的 预后，肠内营养并发腹泻往往会引起喂

4、养中断，给危重患者 维持肠内营养带来挑战。采用合理的方法对肠内营养并发腹 泻进行评估是避免肠内营养中断的关键。2016年 ASPEN/SCCM指南1指出，对肠内营养并发腹泻的评估需 全面，并进行分类。Whelan等13的研究指出，当肠内营养 患者发生腹泻时可使用The Kings of Stool Chart （KSC-Tr） 工具评估粪便性状（证据级别：Level 3c） 0吴梅鹤14根据 Hart腹泻计分法将185例危重患者分为发生腹泻组和未发生 腹泻组，并对发生腹泻的危险因素进行筛查，指出Hart腹泻 计分法对判断腹泻是否发生具有重要意义（证据级别：LeVel 3d） o1.3 腹泻危险

5、因素1.3.1 一般情况下，肠内营养相关腹泻并发症由多因素 造成，包括患者的病情、营养液的种类、供给营养液的技术、 肠道应激反应、低蛋白血症、使用抗菌药物的时间、禁食等。A级推荐，强一致性（96.55%一致）1.3.2 应减少抗菌药物的不合理应用，以减少抗菌药物 相关性腹泻。A级推荐，一致性（89.66%一致）1.3.3 对于行肠内营养治疗的危重症患者，应尽早纠正 低蛋白血症，减少抑酸药和口服钾制剂的应用。A级推荐， 一致性（89.21%一致）1.3.4 肠内营养性腹泻，需考虑患者的药物使用情况, 如甘露醇、乳果糖口服液等异山梨糖醇、碳水化合物作为辅 料的药物。B级推荐，一致性（79.31%一

6、致）【背景与证据】不合理的喂养中断会导致肠黏膜由于缺 乏食物和胃泌素的刺激，引起胃酸、胆汁等消化液的分泌减 少，肠道的杀菌能力减弱，肠道毒素繁殖增多并移位，进而 引起肠道乃至全身的炎症反应。此外，患者营养不良使血清 蛋白水平降低，导致肠黏膜萎缩，引起肠道消化和吸收障碍, 加重肠内营养并发腹泻的发生，准确识别肠内营养并发腹泻 的危险因素是保证肠内营养持续喂养的关键一环。Halmos 等15的队列研究结果显示，腹泻与住院时间21 d、肠内营 养持续时间11 d和抗菌药物使用有关（证据级别：LeVeI 3c）。 de Brito-Ashurst和PreiSer 16在对腹泻发生的主要危险因素 进行整

7、合后指出，制剂污染和管道污染、抗菌药物不合理使 用以及药物辅料因素等均为肠内营养并发腹泻的危险因素（证据级别:Level 5c） o PhiUiPS和Nay17关于成人肠内管 道给药护理管理的系统综述针对腹泻指出，若患者接受的药 物中含有山梨糖醇，则腹泻可能与山梨糖醇的含量有关（证 据级别：Level 1b）。1.4 营养配方/制剂选择1.4.1 根据患者的营养风险筛查评估结果、疾病状况、 胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合适热量和 剂量的肠内营养制剂。A级推荐，强一致性（96.55%一致）1.4.2 针对肠内营养并发腹泻的患者，可通过改变营养 配方/方案，如肠内营养制剂增加可溶性纤

8、维素（20gL）来 减轻腹泻。B级推荐，一致性（75.86%一致）1.4.3 避免在营养制剂里添加水或有色物质。B级推 荐，一致性（75.86%一致）【背景与证据】肠内营养制剂是为管道喂养患者提供的 一种特殊制剂，目前肠内营养制剂的种类繁多，伴随着临床 研究证据的累积和样本量的扩大，相关循证证据也逐渐发生 着变化，如何准确合理地选择肠内营养制剂，将肠内营养效 能最大化发挥，减少肠内营养并发症的发生，取决于医生对 于营养配方的了解和对营养治疗目标的确认18,19。QiU等3 指出重构式肠内营养配方可提高患者耐受性，降低腹泻发生 率（证据级别：Level lc） o HeimbUrger等20研究

9、发现,短 肽类肠内营养液具有良好耐受性，在血清蛋白恢复方面略优 于全蛋白营养液（证据级别：LeVeIIe）。Homann等的 研究结果显示，增加可溶性纤维素可降低腹泻发生率（证据 级别：Level 1c）。ESeUrO和HUmmell21建议，对腹泻的患 者可在营养制剂中添加纤维素（证据级别：LeVeI 5c）。Spapen 等22的研究证实，可溶性纤维素能降低机械通气清醒脓毒 症患者的腹泻发生率（证据级别：LeVeIlc）。肠内营养常 用营养制剂多为混悬液，其溶液的PH值、黏度、渗透压、 矿物质成分等维持在稳定状态，若重新加入水分或有色物质 可能会稀释营养液，破坏溶液内部的稳定状态，出现沉淀

10、， 增加堵管的风险23,24。StraUSbaUgh25指出，为维持营养 液的理化性质，避免变质沉淀，应避免在成品营养制剂中再 添加水分或有色物质（证据级别：LeVeI 5b）。1.5 药物干预1.5.1 建议使用酵母菌或益生菌来预防由肠道菌群移 位引起的腹泻。B级推荐，一致性（86.21%一致）1.5.2 通过实施肠内营养联合持续胰岛素泵入注射，可 减少糖尿病患者的血糖波动。B级推荐，一致性（89.66% 一致）【背景与证据】Bleichner等26的研究结果表明，酵母 菌可预防腹泻（证据级别：Level 1c）。ShimiZU等27指出, 对于血糖波动且腹泻的糖尿病患者，进行肠内营养要素饮

11、食 联合持续皮下注射胰岛素可改善患者状况。Yi等28通过对 18项临床试验的Meta分析显示，补充外源性益生菌有利于 脑损伤患者肠道微生物平衡，改善胃肠动力障碍，有效降低 感染风险和病死率，并缩短严重脑损伤患者重症监护病房（intensive care unit, ICU）住院时间（证据级别：Level 2b ） oZhaO等29通过探讨纤维素和益生菌在减少胃癌术后肠内营养相关腹泻中的作用，认为纤维素与益生菌组合可以有效降低肠内营养患者术后腹泻的发生率（证据级别：LeVeIlc）。1.6 肠内营养安全输注1.6.1 患者腹泻时，ICU护士应报告医师，并与医师共 同做出是否需要停止肠内营养的临床

12、决策，不能习惯性地停 止肠内营养。如果肠内营养作为腹泻的原始原因，可以改变 肠内营养输注速度、调整肠内营养液配方或调整肠内营养液 温度。A级推荐，强一致性（96.55%一致）1.6.2 对于重症患者，推荐采用肠内营养输注泵匀速输 送的方式进行营养制剂喂养。A级推荐，强一致性（IO0% 一致）1.6.3 建议对重症患者以低剂量起始喂养（41.8- 83.7 kJ/h （10-20 kcalh）或 2 092kJd （500kcald） ） , 57 d 逐 渐达到目标喂养量；对于因喂养不耐受导致入住ICU 7-10 d 仍未达60%目标喂养量者，建议补充肠外营养。A级推荐， 强一致性（IoO%一

13、致）1.6.4 对于重症患者，尤其喂养相关性腹泻者，实施肠 内营养时推荐将营养液温度调节至接近体温；对于老年腹泻 患者，营养液的温度应维持于38-42 C为宜。A级推荐, 强一致性（93.10%一致）【背景与证据】随着ICU收治重症患者的年龄逐渐增长， 大多数患者都表现为多器官功能障碍。当患者胃肠道功能缺 血时，直接会导致胃肠道功能障碍，从而严重影响患者的消 化、吸收功能。Whelan等13通过对肠内营养并发腹泻的机 制进行总结，对现存的预防和管理肠内营养的相关证据进行 评价后指出，肠内营养并发腹泻后的处理方式需与医师进行 共同的临床决策制定，并在无法查找腹泻原因时，可选择无 可发酵的低聚糖、

14、二糖、单糖和多元醇（fermentable, oligosaccharide, disaccharide, monosaccharide and polyol, FoDMAP）的营养配方或减慢肠内营养输注速度（证据级别: Level 5c） o有研究者指出，采用肠内营养输注泵持续性营 养输注，可减少危重症患者血糖波动，更有利于维持血糖的 稳定性，且不增加肠内营养并发症的发生风险30（证据级 别：Level4b） o翁延宏等31通过探讨胃癌术后患者早期肠 内营养耐受性影响因素，认为使用肠内营养泵是术后早期肠 内营养耐受的有利因素（证据级别:Level4c）。OKeefe32 的研究提倡肠内营养输

15、注时，鼻饲喂养速率的通常做法是从 1550 mL/h开始,每424 h增加1050 mLh,或根据患者 的耐受性增加喂养速率（证据级别：LeVel 5c）,该速率也 是通过营养泵实现的。Rice等33的一项随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）表明,在临床实践中，对危重症患者应采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行肠内营养喂养，以1030mLh （标准配方的肠内营养）的速度启动肠内喂养，持续6d,然后逐级增加到目标喂养速度（证据级别：LeVeIIc）。PetroS等34的一项RCT研究结果 显示，危重患者在前7 d肠内营养治疗期间，与常热量喂养（每天能量消耗的100%）相比，低热量喂养（每天能量消 耗的50%）胃肠不耐受性较少（证据级别：LeVellc）。对 于重症患者肠内营养输注温度，胡延秋等35指出，肠内营 养输注温度以接近正常体温为宜，一般为38-40 （证据级 别：Level 5b）；专家共识建议对于老年腹泻患者，营养液 的温度应维持于3842。C为宜36（证据级别:Level 5b） o1.7 肠内营养实施环境要求：推荐实施肠内营养的整个操作过程中，包括肠内营养制 剂、输注肠内营养的管道及操作台面等，均要保持清洁。A 级推荐，强一致性（96.55%一致）【背景与证据】因肠内营养液使用时间较长且富含营养 物质，容易导致细菌繁殖。