VTE质量改进计划与实施方案.docx

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某某市人民医院VTE质量改进计划与实施方案一、改进计划1 .数据指标监测定期监测并评价各科室及全院整体的VTE风险评估率、 出血风险评估率、预防措施实施率、医院相关性VTE发生率、 VTE相关病死率等指标，其中VTE风险评估率、出血风险评 估率均应三90%,预防措施实施率应三70%。2 .内涵质量监测定期组织专家进行内涵质量检查，议高危科室每科至少 抽查3份病案，其余科室每科至少抽查1份病案。检查内 容包括VTE风险评估的准确性；出血风险评估的准确性；预防方式是否恰当；预防的时间、剂量、疗程是否正确； 以及动态评估的及时性与准确性等。二、实施方案1 .通过多种途径，包括医院工作例会、微信工作群、医 院OA系统、质量简报等形式，对全院整体及各科室的VTE 防治质量数据指标和内涵质量检查情况进行院内反馈与公 示。未进行VTE风险评估和预防且发生院内VTE的病例， 对责任医师进行院内通报与公示。2 .未进行VTE风险评估和预防且发生VTE相关死亡的病例，提交VTE防治管理委员会讨论处理；运用PDCA管 理循环（计划Plan,执行Do、检查Check,处理ACt）等 管理工具对VTE相关医疗质量（安全）不良事件及VTE相 关医疗纠纷进行根本原因分析和整改。某某市人民医院 2023年03月