HR阳性HER-2阴性早期乳腺癌术后辅助治疗多基因检测应用专家共识(2023版).docx

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1、HR阳性HER-2阴性早期乳腺癌术后辅助治疗多基因检 测应用专家共识（2023版）乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其中绝大多数为早期 乳腺癌。乳腺癌术后辅助治疗决策的制定主要依据患者的临 床病理特征，但仅依据于临床病理特征对于疗效及预后判断 存在一定不足。多基因检测工具通过检测特定基因的表达水 平，对不同患者的预后进行评估，并预测疗效，从而指导乳 腺癌辅助化疗、放疗及内分泌治疗决策。共识专家组根据多 基因检测工具的特点、验证结果及工具可及性，并结合临床 实践，针对激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性早期 乳腺癌，将 Oncotype Dx（21 基因）、MammaPrint（70 基因）、 R

2、ecurlndex（28 基因）、EndoPredict（12 基因）以及 Breast Cancer Index（BCI, 7基因）的结果判读及临床应用进行说明， 并对各工具的开发和验证过程进行简要介绍。希望通过共识， 能够有助于指导和规范多基因检测工具的临床运用，进一步 提高早期乳腺癌的精准化治疗水平。【关键词】乳腺肿瘤；早期；多基因检测；专家共识乳腺癌已成为全球女性发病率第1位的恶性肿瘤，对女 性健康构成了严重威胁。绝大部分乳腺癌患者在确诊时属于 早期乳腺癌，在中国,据统计，只有2.4%的患者初诊为IV期。 因此，针对早期患者给予合理、有效的治疗，对于改善预后 至关重要。辅助化疗是激素受

3、体（hormone receptor, HR）阳性、人表 皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2, HER-2）阴性早期乳腺癌辅助治疗的重要手段，但仅有2%20% 的患者真正从化疗中获益，因此如何筛选出化疗获益患者成 为亟待解决的问题。术后复发风险的评估主要依据患者的临 床病理特征和多基因检测，临床病理特征包括年龄、肿瘤大 小、淋巴结转移、脉管瘤栓、组织学分级、乳腺癌分子分型 等，但这只能提供一定的信息帮助临床医师判断患者的病情, 制定治疗策略仍有局限性。因此，临床治疗需要更精确的工 具帮助判断患者的复发风险并指导治疗。内分泌治疗是

4、HR+乳腺癌的重要组成部分。有研究显示, 将他莫昔芬内分泌治疗由5年延长至10年，可进一步减少 复发，降低乳腺癌相关死亡，改善患者无病生存时间 (disease-free survival, DFS),但会带来显著的不良反应。他莫 昔芬5年治疗后序贯5年芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor, AI)也可以带来DFS的获益，但在AI内分泌治疗5年后继续 应用AI延长内分泌治疗的获益，不同的研究结果不统一。 目前的治疗决策更多依赖于患者的复发风险和临床病理特 征来确定，迫切需要更多工具辅助内分泌治疗决策制定。对于腋窝淋巴结13枚阳性(Nl)的患者，乳腺癌术后放 疗能够降低患者任何

5、部位任何复发以及乳腺癌死亡风险。美 国国家综合癌症网络也推荐对于临床或病理上具有高危风 险的Nl期患者考虑给予术后放疗。接受术后放疗Nl期患者 的数量也有所增加，由2007年的32%增加至2011年的46%。 但是，不同研究结果的放疗疗效并不一致，有研究显示，术 后放疗并未改善Nl期患者的总生存时间(overall survival, OS)o因此，有工具辅助预测患者的局部区域复发情况及放 疗获益将有助于使复发风险较低的患者免于过度治疗。多基因检测的出现为早期乳腺癌的预后预测和治疗提 供了更多辅助工具。通过检测特定基因的表达水平，对不同 患者的预后进行评估，并预测治疗疗效，从而指导辅助化疗、

6、放疗及内分泌治疗决策。然而，不同多基因检测工具的研究 背景、证据级别和适用人群均存在较大差异，在国内的临床 应用尚缺乏统一推荐与共识。为了更好地规范多基因检测在 早期乳腺癌辅助治疗中的应用，中国医师协会肿瘤医师分会 乳腺癌学组和中国抗癌协会国际医疗与交流分会共同组织 专家，对我国早期乳腺癌多基因检测临床应用问题进行讨论, 撰写了本共识，以期通过介绍主要多基因检测工具的特点、 临床应用价值及适用范围，帮助临床医师选择合适的检测方 法，促进乳腺癌精准化诊疗。本共识将重点阐述多基因检测在HR+ HER-2一早期 （Tl2、NO-I期）乳腺癌中的应用，主要内容包括患者预后评 估和辅助判断术后化疗放疗、

7、延长内分泌治疗的获益等。结 合多基因检测工具的验证研究及不同工具在中国的可及性， 本共识将主要推荐以下工具：OnCOtyPe Dx（21基因）、 Mammaprint（70 基因）、Recurlndex（28 基因）、 EndoPredict（12 基因）和 Breast Cancer Index（BCl, 7 基因），一、多基因检测在Tl2N0l期早期浸润性乳腺癌患者 术后辅助化疗中的应用Oncotype Dx对于NO期乳腺癌患者：复发分数（recurrence score, RS）11分：整体远处转移 风险4%,可考虑豁免化疗。(2)RS为1125分，需要根据年龄情况进行判断：W 50岁患

8、者：RSn15分，可考虑豁免化疗；RS 1625分， 化疗可带来少量获益，但无法排除是否受化疗产生的卵巢抑 制作用影响，考虑化疗后续内分泌治疗，或内分泌治疗结合 卵巢功能抑制;50岁患者:可考虑豁免化疗。(3)RS26 分：建议化疗(推荐级别：1A)。对于Nl期乳腺癌患者：(I)RS26分，需要根据月经情况进行判断：绝经前患 者：内分泌治疗基础上加用化疗可以降低远处复发率，但无 法排除是否受化疗产生的卵巢抑制作用影响，考虑化疗后续 内分泌治疗，或内分泌治疗结合卵巢功能抑制；绝经后患 者：可考虑豁免化疗。(2)RS226分:建议化疗(推荐级别:lA)oMammaprintNO-I期乳腺癌患者：(

9、1)临床低危患者：不推荐使用70基因检测。(2)临床高危/基因低危患者：预后较好，化疗获益低，可 考虑豁免化疗。在Nl期患者中，可能存在微小获益。其中 W50岁以下的患者有可能从化疗中获益，尚不清楚该化疗获 益是否与化疗引起的卵巢功能抑制有关。(3)临床高危/基因高危患者：建议化疗(推荐级别：1A)。EndoPredictNO-I期乳腺癌患者：(1)低危患者：化疗无显著获益，可考虑减免化疗。(2)高危患者：化疗有显著获益，建议化疗(推荐级别：lB)oRecurlndexN0-l期乳腺癌患者：（1）低危患者（复发风险V4%）:化疗无显著获益，可考虑 减免化疗。（2）高危患者（复发风险24%）：化

10、疗有显著获益，建议化 疗（推荐级别:2A）o1. Oncotype Dx（21基因）的术后辅助化疗临床应用：Oncotype Dx的建立是通过对NSABP B-14研究中668 例HR+、淋巴结阴性（No）早期浸润性乳腺癌患者进行基因分 析，最终从250个基因中筛选确立了 21个基因，根据其表 达情况对乳腺癌患者进行风险评估，结果以RS表示，取值 范围为OIOo分。最初的风险划分阈值为低危组（RS26分），研究共纳入10 273例HR+.HER-2 一、NO期浸润性乳腺癌患者，低危组仅接受内分泌治疗， 中危组随机分为内分泌治疗组或内分泌联合化疗组，高危组 接受内分泌联合化疗。9年随访结果显示，

11、中危患者内分泌 组和内分泌联合化疗组的9年无浸润性疾病生存(invasive disease-free survival, iDFS)率(分别为 83.3%和 84.3%)、9 年无 远处转移复发率(分别为94.5%和95.0%)和9年总生存率(分 别为93.9%和93.8%)均相近。同时亚组分析显示，在年龄W 50岁的患者中，辅助化疗可使RS 1620分的患者9年远处 复发率降低16%,使RS 2125分的患者降低6.5%,故推荐 年龄W50岁、RS 1625分的患者进行术后化疗。研究进行二次分析时将临床因素、肿瘤大小和组织学分 级引入其中，联合RS评分共同预测患者的化疗获益。年龄 W50岁

12、、RS 1125分的患者，临床低危组接受或不接受化 疗的9年远处复发率相似分别为(3.9 1.0)%和(4.7 1.0)%； 但在临床高危组中，化疗患者的9年远处复发率较未化疗者 更低分别为(6.11.8)%和(12.32.4)%,提示绝经前且临床 高危的患者，有可能从化疗中获得更多益处。此外，不论临 床风险如何，年龄W50岁且RS评分低危的患者，其9年远 处复发率均非常低W(L809)%02022年第45届美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会上， TAILORx公布了 12年事件发生率，针对年龄W50岁RS 1125分的患者进一步分析，结果显示，对于RSII15分的 患者，化疗未显示出获益；RS162

13、0分的患者，化疗显示出 边界获益;RS 2125分的患者，化疗显著获益。此外,RS。25 分的患者，12年复发率10%,但5年后的远期复发事件发 生率高于早期复发事件发生率。对于淋巴结阳性的患者，SWOGS8814研究回顾性分析 了 367例HR+、HER-2+、淋巴结转移的绝经后乳腺癌患者， 结果显示，仅接受内分泌治疗的人群RS与预后相关（P = 0.006）0在化疗联合内分泌治疗的患者中，低危组（RSVI8分） 没有显著的化疗获益（HR=I.02, P = 0.97）,而高危组（RS2 31分）对比内分泌治疗组DFS有明显改善（HR=O.59, P= 0.03） o随后RxPONDER I

14、II期随机对照临床试验对Oncotype Dx在淋巴结阳性患者中的预后和预测价值进行了前瞻性 验证，预计纳入10 OOo例HR+、HER-2-. Nl且RS25 分的乳腺癌患者，随机分成内分泌单药组和内分泌联合化疗 组，主要评估低风险Nl期患者化疗能否带来获益。中期分 析结果显示，在已纳入的5 018例患者中，RS并不能预测化 疗的疗效，但与患者的预后相关；无论化疗与否，RS25 分的患者5年iDFS差异均无统计学意义（P=0.10）但不论 RS如何，绝经前患者可从化疗中显著获益，化疗联合内分 泌治疗对比内分泌治疗，iDFS率增加4.9%（分别为93.9%和 89.0%, HR=0.60, P

15、=0.002）；而绝经后患者均未从化疗中 获益（分别为91.3%和9L9%, HR= 1.02, P=0.89）o入组人 群中，22枚淋巴结阳性的人群占比仅34.4%,因此针对此 类患者，仍需谨慎对待该结论。2. MammaPrint（70基因）的术后辅助化疗临床应用：MamnlaPrint是利用微阵列技术从25 000个候选基因 中逐步筛选，最终确定了 70个能够预测患者预后的基因。 MINDACT研究对Mammaprint的预后价值进行了前瞻性验 证。研究共入组6 693例No或Nl期早期浸润性乳腺癌患者， 所有患者均行MammaPriIIt检测确定基因风险，同时应用 Adjuvant! OnlineV8.0临床病理系统确定临床风险。根据患 者的检测结果，临床/基因双低危