ESPEN重症病人营养指南更新解读2023.docx

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1、ESPEN重症病人营养指南更新解读2023摘要2023年9月，欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN ）正式发表ESPEN重 症病人营养指南（2023版）1该指南在ESPEN重症病人营养指南（2019 版）基础上，在营养治疗的时机、途径、剂量、配方方面进行了修订， 共给出56条推荐与3项声明并展开讨论，以期优化重症营养治疗方案， 帮助病人达到营养目标并尽早康复。重症病人能量及营养素需求与普通病 人不同，如何在最佳的时机通过适宜的途径、剂量及组成开展营养支持治 疗是近年来临床实践的难点，也是未来研究的重点。ESPEN重症病人营 养指南（2023版）对于重症病人营养治疗的临床实践具有积极的意义, 也有

2、助于指导我国重症病人营养治疗的规范化与研究发展。欧洲临床营养与代谢协会（European SocietyforCIinicaI Nutrition and Metabolism ,ESPEN ）于2023年9月发布了最新的重症病人营养指南， 本次指南在ESPEN重症病人营养指南（2019版）的基础上进行精炼 与部分修改1 L由56项推荐与3项声明组成，以帮助重症病人达到理 想的营养支持为目标，关注重症病人急性代谢改变及长期能量与蛋白摄入 不足对病人结局的影响，讨论营养支持开展的时机、路径、剂量以及组成， 以期为临床实践及未来临床研究提供支持与启发。本文总结ESPEN重症 病人营养指南（2023

3、版）要点，并加以解读。ESPEN重症病人营养指南（2023版）推荐1.1总体推荐声明1所有在ICU时间 48 h的重症病人都应被认为存在营养不良的风险。评论：目前暂无专用于重症病人的营养评分工具，营养风险筛查 2002 ( nutritional risk screening 2002 , NRS 2002 )评分和营养不良 通用筛查工具(malnutrition universal screening tool , MUST )简易快 捷2 ,对病死率的评估价值高，但其在重症病人日常临床实践及营养管 理的指导价值并未被评估与证实,重症病人更需要一种可多次评估的实用 工具以反映营养治疗疗效,并

4、指导后续治疗3 o推荐意见1所有在ICU的病人都应考虑开展医学营养治疗,特别是入住时间 48 h的病人。评论：既往研究发现48 h内开展早期营养支持对病人有益4, 因各种原因无法开展肠内营养(EN )的病人也可通过肠外营养(PN)获 益。对于入院前即存在严重营养不良和处于饥饿状态的病人，循序渐进开 展营养治疗有助于降低再喂养综合征的发生风险。推荐意见2可进食的重症病人应优先考虑经口进食而不是EN 或 PN。评论：对于可进食且无呕吐或误吸风险，37 d内通过经口进食能满足70%以上营养需求的病人，经口营养支持的补充是充足的。推荐意见3专有营养不良评估H具获得验证之前，应对ICU病人的营养不良进行

5、全面评估。注：条件允许，全面的临床评估应包括既往史，入ICU前非自主 体重丢失或体能活动下降，以及入ICU后的体格检查，机体组成和肌肉质 量与肌力的评估。评论：体重和体重指数(body mass index , BMI)无法准确反 映营养不良。包括肥胖在内的所有重症病人都应进行骨骼肌丢失及肌少症 的评估。推荐使用NRS 2002评分、主管整体评估(subjective global assessment ,SGA )及微型营养评定 mini-nutrition assessment ,MNA ) 等工具评估病人的营养状态，并通过营养不良的全球领导人营养不良倡议 (global leadersh

6、ip initiative on malnutrition , GLIM )诊断标准发现 营养不良5 0肌少症常见于营养不良的重症病人，骨骼肌质量丢失常被认为与 衰弱相关，并导致住院时间延长，生活质量下降及病死率升高6 0超声、 握力测试仪、CTs生物电阻抗测试均可评估骨骼肌质量与功能,并对重症 病人的治疗及预后评估具有参考价值。推荐意见4为了避免过度喂养，早期重症病人不适宜开展全量EN和PN ,但应在入ICU的37 d内逐步达标。评论：营养支持治疗的路径、时间及能量目标均影响病人的临床 结局，研究发现营养能量超标与PN病人发生感染并发症有关7-8 0能 量及蛋白质摄入目标应在营养治疗开始的4

7、872 h内逐步达到静息能量 消耗(resting energy expenditure , REE )的 70% IO0%以避免过度 营养。1.2 医学营养治疗1.2.1 早期医学营养治疗推荐意见5成年重症病人若无法经口进食,早期EN应在48h内开展而不是延迟进行。评论:48 h内开展早期EN有助于降低重症病人感染并发症的发 生率，但对其他并发症的改善并未明确体现，后续在研究早期EN的过程 中还应考虑剂量的选择。推荐意见6成年重症病人若无法经口进食,早期EN应在48h内开展而不是早期开展PNo评论：与早期PN相比，早期EN可降低感染并发症发生率、缩短住ICU时间及住院时间，这可能与PN病人摄

8、入能量更高，以及氨基酸和蛋白质更多有关。推荐意见7 下列病人可开展早期EN : （ 1 ）体外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation , ECMO X （ 2 ）创伤性脑损 伤。（3 ）脑卒中（缺血或出血性1 （4）脊髓损伤。（5 ）急性重症胰腺炎。 （6 ）胃肠道手术后。（7 ）腹主动脉术后。（8 ）存在胃肠道连续性受损或 重建的腹部外伤。（9 ）使用神经肌肉接头拮抗药物。（IO）俯卧位。（11） 腹腔开放。（12）腹泻病人，无论是否存在肠鸣音，除怀疑肠缺血或肠梗 阻外。评论：欧洲危重病医学会（EilroPean Society of Intens

9、ive Care Medicine , ESlCM）曾对EN开展的时机进行推荐3 ,详见本指南第8、 11. 12条推荐。早期EN在重症胰腺炎，胃肠道术后及未经筛选的重症 病人中应用可降低感染并发症的发生率，但这些推荐大多基于专家意见， 故证据质量低。推荐意见8严重营养不良病人若存在EN禁忌证，应早期开展PN并逐步达标而不是无营养治疗。评论：当营养不良风险高（NRS 2002 5 ）或重度营养不良病人 无法开展EN时，应从低剂量起开展PN ,谨防过度喂养及再喂养综合征 的发生。推荐意见9当病人入ICU第1周内无法耐受全量EN ,应个体 化评估PN的安全性与有效性。评论：早期PN可能延长住ICU

10、时间及机械通气时间，增加感染 发生率及肾脏替代治疗的风险9 ,提示急性期重症病人足量甚至可能过 度的能量摄入对病人有害，尽管使用额外PN以达到全能量需求的最佳时 机并不明确，但建议在第47天开展。1.2.2 延迟医学营养治疗推荐意见10 下列病人应延迟EN :（ 1 ）当休克未控制，血流 动力学未稳定或组织灌注不足，然而在液体复苏或使用升压药（或强心药） 使休克获得控制时可行低剂量EN ,但应密切关注是否有肠缺血征象。（2 ） 未控制的致命性低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，在病人血氧稳定、酸碱 代谢代偿时可开展EN0 （ 3 ）上消化道活动性出血，当出血停止且无在出 血征兆时，可开展ENo （4

11、）显著的肠缺血。（5 ）高流量小肠屡，若瘦的 远端无法获得可靠的喂养途径。（6 ）腹腔间隔室综合征。（7 ）胃肠减压引 流量 50OmL/6 ho评论：本条推荐基于ESICM发布的指南，详情见推荐意见8o推荐意见11下列病人应开展低剂量EN :（ 1 ）低温治疗，EN 剂量随复温逐渐增加。(2 )腹内高压不伴腹腔间隔室综合征，若进行EN 的过程中腹内压进一步升高,应考虑暂时减量或停止。(3)急性肝功能衰 竭，当急性、致命性代谢紊乱获得控制，无论肝性脑病的程度大小。评论：本条推荐基于ESICM发布的指南，详情见推荐意见8o1.2.3 EN实施途径见图4。推荐意见12误吸风险高的病人，应通过幽门后

12、,主要是空肠途径进行ENo评论:根据美国肠外肠内营养协会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition , ASPEN )的推荐，以下病人存在高误 吸风险：气道缺乏保护，机械通气，年龄 70岁，意识水平下降，口腔护 理差，护理不足以及间歇单次EN 10-11 o与经胃途径相比，重症病人 使用经空肠途径进行EN可降低肺炎的风险。推荐意见13EN应采取连续输注而非大剂量单次给药(图4 X评论：EN采取连续输注给药可显著减少腹泻。尽管大剂量单次 给药可增加胃容量和肠系膜上动脉血供，但对临床治疗无显著优势。目前 有限的数据显示大剂量单次给药

13、和连续输注均可在不增加副反应的情况下达到相同的目标，单次给药可促进蛋白质合成12 。推荐意见14经胃途径是开始启动EN的标准途径（图4 ）。评论：经幽门后途径置管需要更专业的技术，与进食延迟及胃肠 道动力障碍相关，且经胃途径更符合生理，故推荐常规优先使用经胃途径 开展EN。推荐意见15若使用动力性药物无法缓解经胃途径EN不耐受,应选择幽门后途径喂养（图4%评论：虽然经幽门后途径可降低呼吸机相关性炎的发生率，但 并不缩短机械通气时间、住ICU时间、住院时间和病死率，且经幽门后放 置营养管需要专业技巧，不符合生理结构，并有可能导致胃肠道动力障碍。1.2.4 PN推荐意见16存在经口营养治疗和EN的

14、禁忌证时应在37d内开展PN。评论：PN开展的时机与途径已讨论多年。近年ESPENx ASPEN 等组织的指南推荐优先开展早期EN 13-14,而不是PNo推荐意见17尝试所有能改善EN耐受的方法都无法奏效时,应开展PNo评论：EN不耐受的定义为开展营养治疗后胃肠道功能受损，目 前并无确切的治疗方法可增强EN的耐受程度并减少并发症的发生15 0 无论通过何种途径，全量营养支持都对临床结局造成负面影响，早期全量 EN造成的损伤可能比早期全量PN更严重16o1.2.5 能量和蛋白质目标推荐意见18使用机械通气的重症病人应使用间接测热法测定能量消耗(energy expenditure , EE )

15、o评论：估算公式测得能量需求的不准确率可高达60% ,导致过度 喂养或喂养不足17 ,其变异度高的主要原因是真实体重难以准确评估， 故ESPEN和ASPEN的指南均推荐使用间接测热法评估重症病人准确的 EEo推荐意见19使用间接测热法测定病人EE,急性疾病后期应逐步实现等能量营养治疗，而不是低能量营养治疗(图5 %评论：不少研究发现与低能量营养相比，使用间接测热法获得目标能量后进行营养治疗有助于降低短期病死率及感染并发症的发生率 17-18 0声明2 :若EE无法测定，可使用肺动脉导管测得VO2（氧消耗） 或使用呼吸机测得VCO2 （ CO2生成），这比估算公式能更好地评估EEo评论：通过呼吸机测得VCO2以评估EE （ REE=VCo2x8.19 ） 的方法稍逊于间接测热法，也可通过肺动脉导管测V02获得，两者均优 于体重估算公式。推荐意见20若使用估算公式计算能量需求，应在入ICU的首周内使用低能量营养（70%估计值）而非等能量营养。评论：目前有不少研究使用估算公式计算能量目标，在对比等能 量与低能量营养治疗后发现，等能量营养与重症病人病死率升高相关，能 量目标达到估算能量的近80%时病人的生存率最佳190然而也有研究 结果显示等能量与低能量营养治疗间的临床结局并差异无统计学意义 20o推荐意见21急性病