2024内镜减重技术进展及未来趋势.docx

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1、2024内镜减重技术进展及未来趋势摘要近年来，内镜减重技术备受关注，其优势是经自然腔道，属于无创或者超 微创治疗，故接受度良好，目前已进入临床应用。正在进行临床试验的内 镜减重技术和医疗器械包括胃内球囊技术、内镜胃袖状成形术、胃幽门控 制阀门装置、十二指肠黏膜热消融技术、十二指肠-空肠转流支架技术、小 肠磁力压榨环吻合技术等，以及衍生出的可吞咽胃内球囊和胃内占容水凝 胶颗粒。内镜减重技术未来有两个发展趋势，一是越来越多的内镜减重器 械和技术将会获得批准，二是传统的内镜减重技术和医疗器械将逐渐摆脱 内镜，变得更加易用。减重与代谢手术的机制是通过对胃肠道进行手术，以限制摄食量和(或) 减少营养成分

2、在小肠的吸收，达到减轻体重的目的。现代减重与代谢外科 起源于1950年代，手术的方式经历了从开腹直视手术到腹腔镜微创手术 的演变。近些年来，随着柔性内镜设备及技术的进展，内镜或者其他介入 方式下的减重治疗手段开始出现，成为腹腔镜减重手术的补充，取得了一 定的临床效果。由于内镜减重治疗经自然腔道进行，属于无创或者超微创 手术范畴，尽管我国药监局目前还没有批准此类医疗产品临床应用1-2 , 但已经引起我国减重与代谢外科医生和病人的极大兴趣,本文针对近些年 出现的各种新型内镜减重技术和器械减重方式逐一进行综述，尤其是相对 成熟的胃内球囊(intragastric balloon , IGB )技术和

3、内镜胃袖状成形术(endoscopic sleeve gastroplastry, ESG ),并对内镜减重技术的未来发 展趋势进行展望。1 IGB技术IGB技术的原理是通过在胃腔内置入一定容积的外源性填充物，以占据胃 的部分容积，使其有效容积相对性减少，从而减少进食量和增强饱腹感, 最终达到减重的目的。IGB技术起源于20世纪80年代，最初为便于置入 而设计为圆柱体，体积约200 mL,通过胃镜置入胃腔，4个月后需经胃 镜取出。早期球囊置入后病人不适感较为严重，耐受差，相关并发症也较 多见。随着技术进步和材料学的发展JGB的设计更加合理，应用更加灵 活形状以圆球体设计为主,并不断有多种IGB

4、获得不同国家的临床批准， 至2019年(IGB减重技术被美国代谢与减重外科学会(American Society for Metabolic and Bariaric Surgery, ASMBS )推荐为标准的减重治疗方 式，也是唯一的器械减重方式。IGB按照填充物的种类，分为气体球囊、液体球囊和气液混合球 囊。(1 )气体球囊的代表产品是美国食品药品管理局(FDA)于2016年 批准上市的Obalon球囊3 ,其优点是重量轻，不适感相对较轻，气体 密度低，球囊易于上浮触碰刺激胃底，因而易于产生饱腹感，但缺点是不 阻挡胃排空，甚至加快胃排空，因而减重效果较液体球囊差。(2)液体球 囊的优点是

5、由于重力作用而停留于胃窦部，除可占据有效胃容积、减少摄 食量外，还阻挡胃排空而延长饱腹感，然而液体球囊由于重量大，不适感 较气体球囊重。液体球囊的代表产品为FDA于2015年批准的Orbera球 囊4 ,其前身是 Bioenterics Intragastric BaIIoon(BIB),是目前全世界 范围内应用最广泛的球囊。(3 )气液混合球囊的代表产品为End-Ball球 囊5 ,容积为600 mL,包括300 mL液体和300 mL气体，旨在保持 气体球囊较好的耐受性和液体球囊更佳的减重效果。然而气液混合所造成 的晃动感让病人更加难以适应，所以目前临床应用并不佳。按照形状,IGB分为单个

6、球囊、双球囊、多球囊以及可调节球囊, 前文所述的Orbera球囊为单个球囊，体积一般 45OmL , 一次性置入胃 腔内；双球囊的代表产品为ReSMpeTM Duo球囊6 ,于2015年由 FDA批准上市，该球囊由中间相互连接的两个球体构成，其优势是其中一 个球囊破裂时，可避免球囊体经幽门进入小肠而造成肠梗阻；多球囊的代 表产品为Obalon球囊，每个球囊的体积大约为250 mL左右，通常需要 序惯性将最多3个球囊置入胃腔内,Obalon球囊已获得欧盟CE Mark注 册及美国FDA批准；可调节球囊的代表产品是Spatz3球囊7 ,可通过 随球囊一并置入体内的调节导管,注入或者释放生理盐水来个

7、性化调节球 囊的体积。通常情况下，球囊体积越大，减重效果越佳，但不适感越严重、 耐受性越差。除传统的需借助胃镜置入和取出的IGB外，近几年，可吞咽式球 囊成为关注的焦点，ObaIon球囊是一款可吞咽、无需胃镜置入的球囊， 该球囊被压缩入胶囊内，可直接吞咽入胃，胶囊进入胃腔内后，在胃酸作 用下溶解,球囊释放而出,在体外经与球囊相连的细导管注入250 mL气 体后,将注气细导管与球囊剥离。一般情况下,可每隔2周,序惯性共置 入3枚球囊，然而Obalon球囊依然需要在第一只球囊置入6个月后，经 胃镜取出。另一款可吞咽球囊是EliPSe球囊8 ,设计理念与ObalOn球 囊类似，但属于单个液体球囊，注

8、水后体积约为550 mL,可在置入体内 46个月后自行溶解，而无需胃镜取出，EliPSe球囊于2015年通过欧盟 CE Mark认证并进入欧洲市场，目前在美国依然正在进行临床试验(图1 ) 9 o国内研发的Spheria球囊是一款可吞咽、可自溶的单个液体球囊， 在球囊材料的选择、注水导管自封闭阀设计和球囊自溶机制等多个方面进 行了创新优化，目前已完成多中心临床注册试验，有望于近期获得临床批 件。临床研究结果显示,IGB技术治疗通常可减少大约515kg体重, 尽管减重量少于减重手术,且胃肠道不良反应比较常见,包括腹痛、恶心、 呕吐、胃黏膜刺激等，大约10%的病人因为不能耐受而需要提前将球囊取 出

9、，但由于其无创特性，临床接受度依然良好。一般认为，IGB技术的适 应证包括：(1 )超重和轻中度肥胖病人；(2)极度肥胖病人减重手术或其 他手术前的预减重；(3)达到减重手术要求但惧怕手术的病人实施减重治 疗。目前临床应用的IGB ,出于安全考虑，一般可在体内留置最长6个月 时间，近期美国FDA批准了 Orbera360球囊和Spatz3球囊，可在体内 留置最长12个月。在体内可自行溶解的球囊，一般在置入后4 6个月即 自溶。2 ESG 胃袖状切除术的减重机制，一方面是通过缩小有效胃容积，另一方面通过 切除分泌饥饿激素的大部分胃底，产生减少摄食量、增强饱腹感、抑制饥 饿感的作用。胃镜下缝合装置

10、Overstitch可在胃腔内进行全层组织缝合, 基于此技术平台，2013年，美国消化内镜医师AbU Dayyeh等10 首 先报道了模拟胃袖状切除术的ESG的设计及临床可行性研究,类似于胃大 弯折叠术，但是从黏膜层进行缝合。随后,西班牙的Lopez-Nava医生分 别于2015年和2017年报道了 ESG治疗肥胖症的单中心11 和多中心 12回顾性病例统计结果，其中多中心研究共纳入3个中心248例接 受ESG治疗的肥胖病人，治疗前基线BMI平均为37.85.6 , ESG术后6 个月，总体重减少百分比（%TWL ）为15.2% ,至术后24个月，84.2% 的病人维持在%TWL10%.在整个

11、随访过程中，2%的病人发生严重不良 事件。研究报道，在胃镜下胃壁全层缝合过程中，有可能在胃壁浆膜面及 胃周造成副损伤而不易发现，可能发生的并发症有血管损伤导致出血、局 部胃壁缺血、坏死、穿孔等13 O此外，胃底部的充分切除对于减少饥 饿感、预防术后体重反弹尤为重要，而ESG对于胃底部的处理能力有限, 这也是该技术的主要局限性。新近完成的来自美国9家中心的随机临床对照试验，比较了 ESG 联合生活方式干预和单纯生活方式干预对轻度和中度肥胖症治疗的临床 结局14 ,研究共纳入209例病人，治疗后1年，ESG联合生活方式干 预组病人TWL为13.6% ,而单纯生活方式干预组仅为0.8% ,而且,ES

12、G 联合生活方式干预组中80%的病人有至少一项代谢异常得到改善,而对照 组仅有45% ,在术后1年，ESG病人中，77%的病人获得了至少25%的 多余体重减少百分比（%EWL ）,在术后2年，依然有68%的病人维持 在%EWL 25%o该研究再次验证ESG用于减重的有效性（术后1 年TWL为13.6% ）,但减重量不及腹腔镜胃袖状切除术。ESG目前仍处 于推广阶段，依然有待于进一步完善。3 胃内占容水凝胶颗粒水凝胶（Hydre）gel）是一种三维网络结构凝胶，其特性是具有极强的噬水 性，遇水后体积迅速膨大。借助此特性，水凝胶被用作胃占容，通常情况 下，在餐前服用一些水凝胶颗粒，之后饮水，一般3

13、00500 mL,水凝 胶遇水体积迅速膨胀，占据大量胃容积，从而减少摄食量。由于水凝胶较 为黏滞，因而胃排空时间延长，饱腹感也相应延长。在含水的水凝胶进入 小肠后，在小肠黏膜表面形成一层附着膜，阻挡营养物质与小肠上皮接触, 可进一步减少营养成分的吸收。水凝胶进入大肠后裂解，释放所含水分, 被大肠吸收，因而不会造成脱水。水凝胶产品Plenity是将水凝胶颗粒置 入胶囊内15 ,便于餐前服用，已获得美国FDA二类医疗器械注册，用 于BMI 25-40病人的减重和体重管理16o国内也有食品级的水凝胶 胃内占容产品上市。水凝胶的优势是方便易用，但口服后产生胃胀，影响 食欲，且需要坚持每日服用，服用者有

14、可能产生心理疲倦感,从心理层面 难以坚持每日服用，使得减重效果打折。4 BAROnova胃幽门阀门装置BAROnova胃幽门阀装置由三部分组成,包括可调节体积大小的幽门阻挡 球，通常置放于胃窦部，调节阀通常置于十二指肠内，以及连接二者的连 接管，通过调节阀可调节阻挡球的体积。BAROnova胃幽门阀装置需要在 胃镜下置入，通常阻挡球处于充盈状态，需固定于胃窦部，以阻挡胃流出 道，使进入胃内的食物不能通过胃幽门进入十二指肠，人工调节阀需要置 入十二指肠内，在需要的情况下，可以通过人H对调节阀控制，从而改变 阻挡球的充盈状态，有计划地使胃腔内食物排入十二指肠。BAROnova 胃幽门阀装置是另外一

15、个获得欧盟CE Mark和美国FDA批准的植入式减 重器械。5 Revita十二指肠黏膜热消融技术一般情况下，进食后，大量的葡萄糖会在十二指肠吸收，Revita十二指肠 黏膜热消融系统是另外一个需要在胃镜下完成的减重器械治疗，在胃镜下 将热消融探极置入十二指肠黏膜下层，通过局部热灼作用，使部分十二指 肠黏膜细胞变性，从而失去吸收功能，从而减少葡萄糖的吸收，达到降低 血糖和减体重的作用。该系统目前已经获得欧盟CE Mark批准上市17, 由于小肠具有强大的代偿能力，因而理论上讲该治疗方式临床结局不确切, 临床应用有限，目前尚未获得美国FDA批准。6 十二指肠-空肠转流支架十二指肠-空肠转流支架，

16、又叫做十二指肠-空肠旁路套管 (Duodenal-Jejunal Bypass Liner, DJBL ),其设计理念来源于襟式十二指肠-空肠旁路术(Loop Duodenal-Jejunal Bypass , Loop DJB ),即在 胃镜下向十二指肠和近段空肠腔内置入一条软质套管，进食后，食物在胃 内经过初步消化之后，食糜通过胃幽门，在套管内通行，避免了食物与十 二指肠和近段小肠黏膜的接触，使得营养物质不在该肠段内被吸收，从而 达到减轻体重的目的。美国曾研发了一款DJBL,长度为150 cm,商品名 为EndoBarrier 18,该产品最初于2010年得到欧盟CE Mark认证并 进入欧洲市场，后来在美国进行临床试验时，有3.5%的受试病人发生肝 脓肿，故该研究于2015年停止，并于2017年正式从全球市场退市。该 产品在设计理念方面的主要缺陷是该套管极有可能堵塞十二指肠降段纵 劈下段的肝胰壶腹开口，从而