2024《低钠血症的中国专家共识》诊疗要点.docx

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1、2024低钠血症的中国专家共识诊疗要点低钠血症的定义为血清钠浓度是临床中最常见的电解质紊乱，患者死亡率 较血钠正常者显著升高。低钠血症常合并多种临床不良结局，其诊治具有 一定挑战性。近日，低钠血症的中国专家共识发布，结合国内外最新研究结果以及 我国实践经验，从低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和 治疗、生活方式干预这几个方面进行总结。现整理主要推荐意见，以供参 考学习。1、低钠血症的定义和分类低钠血症定义为血钠135mmolL,可根据血浆渗透压、血钠水平、进 展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类。根据血浆渗透压：低渗性：血浆渗透压 275 msmkg等渗性：血浆渗透压在2752

2、95 msmkg高渗性：血浆渗透压 295 msmkg根据血钠水平：轻度:血钠在130 135 mmol/L中度:血钠在125 129 mmol/L重度:血钠 125 mmol/L根据进展速度：急性：低钠血症持续时间 48 h慢性：低钠血症持续时间 48h根据临床症状：轻度症状:任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状,包括注意力不集中、 易怒、性格改变、抑郁中度症状:任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状,包括恶心不伴呕吐、 意识模糊、头痛严重症状：任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，包括呕吐、呼吸窘 迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow昏迷评分 8 ）2、低钠血症的常见病因

3、人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素（AVPX醛固酮、心房钠 尿肽（ANP）等激素协同调节。按照血浆渗透压调节的病理生理过程。低 钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、 高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。(1)假性低钠血症血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定，造成血钠测定值 假性降低。低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。(2)渗透压调定点重置如在妊娠期间，由于血浆容量增加可降低渗透压调定点，使血钠浓度下降 4 5 mmolLo(3)等渗性和高渗性低钠血症葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影剂等高渗透性溶质使得细胞内 液进

4、入细胞外液，稀释细胞外液，导致等渗性和高渗性低钠血症。(4)低渗性低钠血症是最常见的病因，依据细胞外液容量分为高容量性、等容量性和低容量性。高容量 常见于心、肝、肾功能障碍的患者，如心衰、肝功能衰竭等，此外治疗过 程中的限盐及利尿治疗也会加重低钠血症。等容量不适当抗利尿综合征（SIAD）是最常见的病因。其主要表现为体内水分潴 留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高，可分为由AVP分泌异常增 多引起的抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH ）或由AVP受体V2突 变引起的肾性不适当抗利尿综合征（NSIAD XSIADH常由下列原因引起：肿瘤：最常见于小细胞肺癌，其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。

5、中枢神经系统疾病：脑血管病、感染、外伤、肿瘤、珠网膜下腔出血、硬 膜下血肿等；药物：卡马西平、环磷酰胺、血管加压素、缩宫素、三环类抗抑郁药、氯 磺丙眼、长春新碱、曝嗪类利尿剂等；其他：二尖瓣狭窄分离术后、肾上腺皮质功能减退、粘液水肿等。另外，精神性多饮、生理性非渗透性刺激ADH分泌增加（如呕吐、焦虑、疼痛)、甲减和肾上腺皮质功能减退也可引起等容量性低钠血症。低容量严重呕吐或腹泻；口塞嗪类利尿剂；原发性肾上腺皮质功能减退症；慢性肾 盂肾炎、肾髓质囊性病、多囊肾、肾钙化、镇痛药性肾病；脑耗盐综合征； 于肠梗阻、胰腺炎、败血症、肌肉创伤等。3、低钠血症的评估与诊断(1)初步判断低钠血症测定血钠浓度判

6、断是否低钠；监测、评估血钠的波动值，血钠波动越大，院内死亡风险越高；病史收集注意近期饮水、运动情况，基础疾病和肿瘤等病史，利尿剂和其他可能导致血钠降低的药物使用情况；症状评估血钠越低、变化越快，临床症状越明显。(2)除外非低渗性低钠血症测定血浆渗透压；测定血糖，若血糖升高，则需要校正血钠水平：注意排除假性低钠血症和药物引起的等渗或高渗性低钠血症。(3)考虑低渗性低钠血症时，建议测定尿渗透压尿渗透压 100 msmkg提示尿液可被肾脏以最大限度稀释，常见 于原发性烦渴、低溶质摄入引起的低钠血症,还可见于盐水补液纠正后的 低容量性低钠血症；尿渗透压 100 msmkg ,提示AVP分 泌异常增多，

7、此种情况需根 据尿钠浓度进一步判断。(4)尿钠浓度尿钠浓度 30 mmol/L ,应注意低钠血 症是否由利尿剂或肾病引起；尿钠浓度 30 mmol/L ,提示有效动脉血容量降低，可根据细胞外液容 量进一步判断病因。(5)血容量血容量是否不足需综合判断：患者是否存在腹泻、呕吐、摄入减少等危险情况；体格检查是否有黏膜干燥、心率加快、体位性低血压等；有条件可进行血流动力学监测检查，结合血钠、尿钠、血尿渗透压综合判 断。(6)其他有提示意义的检查，以识别低钠血症的病因(7 ) SIAD诊断标准诊断流程4、共识对于补钠的推荐(1 )伴有严重症状的低钠血症建议在20 min内迅速静脉输注3%氯化钠溶液15

8、OmL , 20 min后复测血钠浓度，并在第2个20 min内重复静脉输注3%氯化钠溶液 150 mL;重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5 mmolLs症状改善后可停用 3%氯化钠溶液,并输注0.9%氯化钠溶液直至开始对因治疗。若初始治疗后低钠血症症状未改善可继续静脉输注3%氯化钠溶液，使 血钠浓度每小时升高不超过1 mmol/L ,当症状改善或血钠浓度总计升高 10 mmol/L或血钠达到130 mmol/L时，停止输注3%氯化钠溶液， 在输注3%氯化钠溶液时，应至少每4 h复查1次血钠。可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标，伴有严重症状的低钠 血症且有渗透性脱髓鞘综合征(ODS

9、 )高危患者，血钠纠正应适当放缓， 最初24 h内血钠浓度增加不超过4 6 mmolLo(2)伴有中度严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估，并在治疗1、6. 12 h后复测血钠浓度。建议在20 min内一次性迅速静脉输注3 %氯化钠溶液150 mL ,使血 钠浓度每24 h升高超过5 mmol/L ,但第1个24 h升高不超过10mmol/L ,之后每24 h升高不超过8 mmol/L ,直至血钠浓度达1 30mmolLo(3)无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊断评估，并在4 h后复测血钠浓度。建议在最初24 h内血钠水平升高不超过10 mmol/L ,此后每24 h内 血钠水平升高不超

10、过8 mmolLo(4)无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠 降低的其他因素进行对因治疗。低容量性低钠血症可通过静脉输注09%氯化钠溶液或平衡盐溶液0.5 1.0 mLkg-1h-1 扩容。等容量或者高容量性低钠血症,在情况允许时可限制液体摄入。高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和SIAD ,可考虑使用血管 加压素V2受体拮抗剂治疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和 尿量，避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用，在肝硬化患者中使用血 管加压素V2受体拮抗剂，需提前评估其获益和风险。(5 )注意事项应注意低钠血症的纠正速度。血钠纠正过程

11、出现新的、进行性加重的神经症状应考虑ODS可能。急性低钠血症建议立即升高血钠5 mmol/L ,慢性低钠血症若治疗前血钠 120 mmol/L z其血钠纠正速度按照发生ODS风险分类，ODS高风 险人群任意24 h内血钠升高不应超过8 mmol/L , ODS普通风险人群 任意24 h内血钠升高不应超过10 mmol/L ,任意48 h内血钠升高不 应超过18 mmolLo5、生活方式干预(1 )饮食对于低钠血症尤其是合并心力衰竭以及使用伴利尿剂的患者，建议改变限 盐饮食习惯，适量增加饮食中钠盐摄入富含钠离子的食物，包括各种酱菜、 酱豆腐、黄酱、泡菜、榨菜、松花蛋、海米、虾皮、挂面、酱油、浓缩鸡 汤、肉汤等；同时建议多食用富含钾和镁的食物，如绿叶蔬菜、坚果、粗 粮等。如有大量出汗、腹泻时应酌情增加食盐摄入量避免刺激、生冷和油腻的食 物，警惕急性胃肠炎引起剧烈呕吐导致电解质紊乱进一步加重。(2)运动长时间耐力训练应控制摄水量并及时补充含电解质水。