2023肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的免疫治疗研究进展.docx

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1、2023肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的免疫治疗研究进展摘要肺癌的发病率和病死率高，在全球范围均是严重的公众健康问题。肺癌患 者常合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），但临床上往往会忽视对肺癌 患者合并的慢阻肺的诊断和管理。慢阻肺的存在与否对肺癌患者的临床管 理和决策有着重要的意义。本文主要针对合并慢阻肺对肺癌患者免疫治疗 疗效和免疫相关不良反应发生情况的影响，以及这一领域目前存在的问题 和未来有潜力的研究方向进行综述和探索。肺癌和慢性阻塞性疾病（简称慢阻肺）一直以来都是重要的全球公共卫 生问题。肺癌作为全球最常见的癌症之一，是全球第六大死因。2020年 全球癌症统计报告显示,在诸多癌症中肺癌的新发病

2、例数位居第二，仅次 于乳腺癌,占所有癌症新发病例总数的11.4%,死亡人数则高居榜首，估 计有近180万人死于肺癌，占总体癌症死亡的18.0%。肺癌患者的预后也 非常差，在大多数国家，肺癌患者的5年生存率只有10%20% ,严重威 胁着人们的生命健康L 2 o而慢阻肺则是目前最常见的慢性部疾病、 全球第三大死因，根据BOLD等大规模流行病学研究估计，慢阻肺的全球 发病率为103% ,每年约有300万人死于慢阻肺3, 4 O近些年来诸多 研究表明，慢阻肺是肺癌发生发展的独立危险因素，与不患慢阻肺的人群 相比，慢阻肺患者罹患肺癌的风险约为正常人的36倍5, 6, 7 0每年 约有08% 1.7%的

3、慢阻肺患者被诊断为肺癌，相比之下，非慢阻肺患者 的这一比例只有02%。肺癌患者也常常合并慢阻肺，据估计，肺癌患者 中慢阻肺的合并率高达50%80%o但临床上肺癌合并的慢阻肺往往得不 到诊断及规范治疗：仅7.1 %的患者能够被准确诊断，也只有28%35% 的患者得到了慢阻肺的规范治疗8, 9, 10 0尽管慢阻肺与肺癌之间的联系已经建立了几十年，但预防慢阻肺患者罹患 肺癌的方法仍然十分有限，当下最佳策略仍然是对慢阻肺患者进行肺癌筛 查以求实现早发现、早诊断、早治疗11,12 o对于已经罹患肺癌的患者， 合并的慢阻肺也会对本来可行的肺癌治疗选择和疗效造成很大影响。对于 有足够生理储备的合并慢阻肺的

4、早期NSCLC患者，手术切除仍是治愈的 最佳最标准的选择。然而,大约只有25%的合并患者的切除术是安全有效 的2 o合并的慢阻肺不仅会给患者带来较大手术风险，还会对其术后的 恢复和生存造成很大困难13,14,15 o因此对于这类患者，手术以外的 治疗方案已成为一个迫切需要关注的方面，合并的慢阻肺给化学治疗、靶 向治疗等传统肺癌治疗方案带来了更多挑战,而最近免疫疗法的应用为这 类患者的治疗带来了新的希望。本文着重于合并慢阻肺的肺癌患者免疫治疗疗效和免疫相关不良反应的 现状及进展，对现有研究进行了梳理、阐述和分析，并对这一领域目前存 在的问题和未来有潜力的研究方向进行了探索。一、合并慢阻肺的肺癌免

5、疫治疗疗效肿瘤细胞会通过多种方式进行免疫抑制，如上调PD-1PD-L1x CTLA-4 等共抑制分子。共抑制分子的持续过度表达能够阻止T细胞增殖扩散和细 胞因子分泌，进而促使其功能失调导致其抗癌潜力受损16 ,称为T细 胞耗竭，即T细胞效应功能低下的状态170现有的证据表明慢阻肺患 者具有明显的免疫失衡，分析新鲜的肿瘤样本显示，合并慢阻肺的患者 CD8+肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte , TIL )耗竭更 明显18,19 o 而免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors , ICI)作为一种应用日渐广泛的有效的免疫疗

6、法，能逆转肿瘤患者T细胞耗 竭的状态，促进肿瘤消退。因此，合并慢阻肺的肺癌患者或许是接受肺癌 ICI免疫疗法的最佳人选之一，如果能适当程度地恢复慢阻肺患者的免疫 反应，也许可以达到阻止癌症进展的目的20 o1.PD-1/PD-L1单克隆抗体：共抑制受体PD-1/PD-L1的信号通路有T细 胞抑制作用，能使T细胞进入耗竭状态16 , 21 0针对此类共抑制分子 的ICI主要包括阻断受体PD-1的单克隆抗体纳武单抗(Nivolumab )和 帕博利珠单抗(PembroliZUmab),阻断配体PD-L1的单克隆抗体阿替利 珠单抗(Atezolizumab )、度伐利尤单抗(Durvalumab )

7、和阿维单抗(Avelumab )等。最近的临床观察表明，合并慢阻肺的NSCLC患者对PD-1/PD-L1单抗的 治疗反应更佳22 o广泛的免疫学研究认为，与非合并患者相比，合并 慢阻肺的NSCLC患者在接受ICI治疗后对ICI的敏感性更高、总生存期(overall survival z0S )以及无进展生存期(progression-free survival , PFS )更长,肺功能也随之得到了改善18z22z 23z 24 o Biton等25 的研究表明，共病慢阻肺的NSCLC患者，在表现出明显的CD8+T细胞 耗竭的情况下,使用Nivolumab治疗后显示出更长的PFSo Shin等

8、18 回顾性分析了 133例接受姑息性Pembrolizumab治疗的NSCLC患者的 治疗结果发现与不合并慢阻肺的患者相比合并慢阻肺患者的OS和PFS 更长,客观缓解率(ObjeCtiVe response rate , ORR )更高。Takayama 等26 对首次接受 Nivolumabs Pembrolizumab 或 Atezolizumab 的晚期NSCLC患者进行回顾性研究发现，并存CT确诊肺气肿的患者在 PFS. OS以及ORR方面均优于非肺气肿患者，即使在对所有相关协变量 进行调整后，并存肺气肿的NSCLC患者接受ICI治疗后的生存获益仍然 存在。使用PD-1/PD-L1通

9、路阻断方法使肿瘤消退的前提是需要预先存在的细 胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte , CTL ),高CTL密度肿瘤 比低CTL密度肿瘤更容易对免疫疗法产生反应。淋巴细胞特别是 CD8+CTL是慢阻肺和肺癌的重要关联点，CD8+CTL耗竭仅限于高 CD8+T细胞浸润性肿瘤25 ,而慢阻肺患者的CD8+CTL耗竭更明显, 这种现象有助于解释为何合并慢阻肺的NSCLC患者对PD-1/PD-L1单抗 的反应更好：因为合并慢阻肺的肺癌患者的CD8+T细胞密度相对较高， CD8+CTL耗竭更严重19 ,对PD-1/PD-L1的阻断具有更高的敏感性， 所以阻断共抑制受体可以拯救并

10、逆转这些患者耗竭的CTL ,使其恢复抗肿 瘤活性,在肿瘤微环境内保持免疫激活,释放细胞毒性反应并促进肿瘤消 退27, 28 o不过，合并慢阻肺的肺癌患者更优的PD-1/PD-L1单抗疗效还与其他因素 有关。研究发现在合并慢阻肺的肺癌患者中观察到了 DNA修复信号通路 上调，这意味着基因组不稳定性增加、新抗原的产生，进而会促进上调 PD-1/PD-L1的表达，这一过程可能也影响了 PD-1/PD-L1单抗的疗效 29, 30 ;此外，虽然肿瘤相关巨噬细胞(tumour-associated macrophage , TAM )浸润通常被认为是人类癌症的不良预后标志物，但 NSCLC肿瘤组织中高密

11、度的PD-L1 +TAM预示着PD-1/PD-L1单抗治疗 更好的疗效31 1,慢阻肺作为一种慢性气道炎症性疾病,本就具有CD68+ 巨噬细胞浸润的特征32 o Narayanapillai等33 发现，与单纯肺肿 瘤小鼠模型相比在慢阻肺+肺肿瘤小鼠模型中PD-1 +TAM的丰度更高， 这些TAM会表达更高水平的PD-1和PD-H ,而巨噬细胞中PD-1和 PD-L1的过表达会导致自身吞噬功能降低与CD8+T细胞失活。由此可以 推测，阻断PD-1/PD-L1可能也会以巨噬细胞依赖的方式，通过增加巨噬 细胞吞噬能力减轻肿瘤负担，并可能成为预防肺癌发生进展的潜在治疗靶 点34z 35 o预测免疫治

12、疗的疗效也是十分重要的内容。例如，PD-L1的表达情况常被 认为是患者总体生存率的决定因素。Biton等25 发现，恶性肿瘤细胞 PD-L1表达的预后价值仅限于合并慢阻肺且高CD8+T细胞浸润组； Polverino等35 认为，与GOLD 34级患者以及既往吸烟和从不吸烟 的对照组相比，GOLD 1 2级的患者在肺泡、细支气管和血管中表达了最 高水平的PD-L1 ;对于接受了 ICI治疗的患者，Takayama等26 的研 究发现，既有PD-L1高表达又有肺气肿的NSCLC患者往往比仅具有二者 之一的患者有更长的PFSzNoda等36 发现在高PD-L1表达患者中， 合并肺气肿的患者存活率更

13、高，并进一步提出肺气肿的CT定量评估也可 以作为预测ICI治疗晚期肺癌疗效的客观参数。综上所述，PD-L1的高表 达与高CD8+T细胞浸润和慢阻肺共存尤其是轻度慢阻肺的共存存在着一 定程度的联系，可以作为预测ICI疗效的积极因素。Zhou等23 提出 IL-8和IL-2R的基线水平和治疗中变化与接受免疫治疗的合并慢阻肺晚期 肺癌患者的生存显著相关，鉴于外周血细胞因子无创和容易获得的特点， 其同样具有作为ICI治疗的预后指标的潜在价值。2.CTLA-4单克隆抗体：ICl除了广泛应用的PD-1/PD-L1单抗外，还包括 CTLA-4 的单克隆抗体 Ipilimumab 和 Tremelimumab

14、o CTLA-4 是一种 在T细胞上表达的膜受体，与B7结合产生抑制信号,也能够抑制T细胞 增殖并降低细胞因子释放,充当激活的T细胞的负反馈诱导剂37, 38 0 CTLA-4单抗可以阻断CTLA-4与其配体间的相互作用，降低Tregs细胞 的抑制作用，进而恢复T细胞系统抗肿瘤的能力39 o然而，CTLA-4 单抗单一疗法在治疗NSCLC方面疗效欠佳，因此往往与其他抗癌药物如 PD-1/PD-L1单抗等联合使用40O关于合并慢阻肺是否会对CTLA-4 单抗的效果造成影响，目前尚缺乏这方面的研究。既往研究表明，与健康 对照者相比慢阻肺患者T细胞抗炎分子CTLA-4水平较高但诱导受损41, 42

15、,这意味着共存的慢阻肺很有可能会对肺癌患者的CTLA-4单抗疗效 造成影响，这一领域是值得被研究和关注的。二、免疫相关不良反应尽管ICI免疫治疗具有良好临床疗效，且比常规化疗更有效、毒性更小, 但仍需关注其不良反应。ICI在阻断T细胞负性调控信号、解除免疫抑制、 增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也会影响正常免疫通路、累及正常组织、 增强自身免疫反应，导致免疫耐受失衡，称为免疫相关不良反应(immune-related adverse event, irAE X irAE 涉及皮肤、消化道、肝 脏、内分泌、肺部等多个系统，在接受ICI治疗的患者中发生率并不低， 约为70%91% ,PD-1单抗的发生

16、率约72% ,PD-L1单抗约60% ,CTLA-4 单抗约为83% 43, 44, 45 o其中又以免疫检查点抑制剂相关性肺炎(checkpoint inhibitor-related pneumoniti , CIP )最为显著,占 PD-1/PD-L1单抗相关死亡的35% 46 0有趣的是，Hussaini等47 对51项相关研究进行荟萃分析发现，与没 有发生irAE的患者相比，发生了 irAE的患者在PFS. OS和ORR等方面 有显著改善，且这一发现与肿瘤和ICI的类型无关。这意味着，不良事件 的缺失可能代表着ICI疗效不佳,而中度或重度irAE的出现或许可以作为 ICl反应有效的标志，这种奇妙的关系使对irAE的监测变得十分重要。Takayama等26 的研究表明，肺气肿患者和非肺气肿患者的irAE发 生率并没有差