2023年感控工作总结.docx

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1、2023年感控工作总结感染管理部2023年上半年在院领导的正确领导和各科 室大力支持下,在控感科各位同事努力工作下，完成了医院感 染监控及管理工作，落实院感制度及措施，具体如下：一、坚定政治方向提炼医德修养以“防控医院感染、保 障医院安全”为主题，保证病人及医务人员的安全为主线， 努力做好院感管理工作，同时也为临床做好优质服务。积极 参与医院的各项活动：院内志愿者活动、血站献血活动、马 拉松活动等二、立足本职工作一）基础工作1、日常工作1）每日工作:感控病例监测；感控风险指标监测（发热、 腹泻、甲流、新冠）；抗菌药物监测；耐药菌监测；不定期 下科室、门急诊督导。对icu、新生儿等重点科室进行监

2、测。2）每周工作:科室会议/业务学习；重点科室督导检查。3）每月工作：全院科室及门急诊督导检查至少一次；质 控指标收集上报工作（包括院感病例；耐药菌；三管一切口； 抗菌药物相关指标）；国家卫健委上报30张表；抗菌药物病 例点评；重点科室环境卫生学监测；反馈感控相关各项工作 简报；培训至少一次。4）每季度工作：上报抗菌药物相关指标；全院环境卫生 学监测。5）随机工作：院里、卫健委、市级质控中心布置工作。6）疫情监测，每日监测住院患者阳性病人的收治情况, 并多次联合医务部、护理部下科室进行督导。2、制度流程的修订、发布1）调整感控委员会名单。2）新冠病毒感染等呼吸道传染病感染防控工作方案3）提高抗

3、菌药物使用前送检率工作方案4）多重耐药菌医院感染多部门协作防控管理方案20235）发现疑似猴痘患者处置流程6）关于修订“职业暴露工作预案”的通知7）预防秋冬季呼吸道传播疾病医院感染防控方案2023 二）医院感染监测1 .医院感染病例及暴发监测1）全院综合性监测10个月出院患者41164人，医院感染 173人，医院感染率0.42%；漏报9例，漏报率5.2,送检人 数166,送检率96%,无医院感染暴发。漏报率、送检率达 标，下一步需要加强漏报病例管理。2）重点科室监测ICU监测：进行三管监测分析。总住院 日数为6808日，尿管使用为6808日，深静脉置管使用为1371 日，呼吸机使用为3430日

4、;其中相关医院感染率为0：尿管 相关尿路感染率1.63%o,呼吸机相关肺炎感染率为O.58%o;深 静脉相关血流感染率为0%。新生儿院感监测，10个月无医 院感染病例。2 .抗菌药物指标监测通过国家卫计委抗菌药物监测网反馈数据看，我院各项 指标均达标。联合用药率方面明显低于国家及水平；抗菌药 物DDD基本完成国家指标，明显低于国家平均水平，部分 月份高于平均水平，还有改进的空间；抗菌药物使用率达到 国家指标要求（低于60%）,并持续下降趋势，但是较国家 和水平高，明年需要重点管理；一类切口预防用药率能达到 国家指标要求，由于变化较大，需要持续关注，预防用药品 种选择、用药时机、用药时长均达标；

5、治疗用药前送检率达 标并持续升高，较国家和水平高。特殊级抗菌药物专档管理， 每月核对1到2次，针对持续漏登的科室给予扣分处罚。3 .一类切口感染的监测一类切口感染率是感控重点监测目标，也是国考的一项 重要指标。10个月一类切口手术共2851例，感染10例，感 染率0.35%。表浅切口感染6例，深部切口感染2例，器官 腔隙2例，均甲级愈合，骨科9例，泌尿外科1例。我院一 类切口感染率高于三级医院平均水平，需要重点管理。4 .细菌耐药监测充分利用信息化手段监测细菌耐药情况。 通过软件预警、细菌室上报、临床科室上报等形式收集耐药 菌数据，随时与临床沟通，并下科室督导消毒、隔离落实。 每季度汇总分析全

6、院检出细菌耐药分析，并制作图表，以简 报形式反馈给临床，指导抗菌药物的合理应用。耐药菌检出 情况，我院耐药菌医院感染率和耐药菌检出率明显低于三级 医院平均水平。5 .医务人员执业安全监测为保障医务人员安全，降低医 院感染风险，感染管理部持续监测医院工作人员职业暴露监 测，对于常见暴露原因进行分析、汇总，通过培训、指导规 范操作等形式杜绝重复发生执业伤害风险。6 .环境卫生学监测为了及时发现因为环境因素造成医院 感染事件的发生，我院目前坚持重点科室每月、普通科室每 季度进行手、物表、空气细菌监测，发现问题随时查找原因 并制定改进措施，二）.感控培训工作1.针对医院工作人员共 培训33次，培训67

7、74余人次，涉及到人员为全院各级各类 人员。培训方式以线上、线下、感控专员二次培训等形式。 考核主要以问卷星答卷形式，并通过补考达到全员合格。2.感控专职人员培训参加了国家感控会议，线上形式是 根据国家、培训要求参加。科室原则上每周一次业务学习， 轮流讲课，截止到12月12日共学习40次。3.录制培训课件 及视频供临床学习使用。手术室外科洗手规范视频规范穿手术衣、戴手套视频流感感控管理视频院感病例诊断视频诺如病毒感控管理视频横断面调查培训视频耐药菌培训视频12月发预防呼吸道传染病公众佩戴口罩指引猴痘防控技术指南三）其他工作1.为了规范抗菌药物合理应用从每月的抗菌药物病例 监测存在问题的病例中抽

8、取病例进行联合点评工作，共完成 抗菌药物病例点评工作10场，涉及科室有心内一、CCU. 脑内一、产科、妇科、综合、肝胆外科等。此项工作是需要 持续完成，我们将继续坚持每月点评，争取达到临床合理用 药，保障患者安全，同时提升我院医疗水平。2.2023年全国横断面调查工作。横断面调查是三甲医院 评审的一项重要内容，对于监测医院感染率起到重要作用， 每年进行一次，本年度工作从6月份开始，目前调查已经完 成，正处于录入国家官网阶段。3 .组织重点科室风险管理。风险评估工作是感控工作的 重点内容，是感控人必备的能力。及时发现感控风险才能杜 绝感染暴发，保护患者健康及生命安全的同时提升医院整体 医疗安全水

9、平。目前重点科室的感染风险评估工作告一段落, 下一步是针对差找到的风险，制定对应措施，并督导落实， 年终进行评价总结，针对未达标的项目进行重新评估，重新 制定措施并执行，评价合格后再次根据重新评估找到的新风 险点进行下一轮的管理。4 .参加区卫健委工作。参加区卫健委创卫检查及区卫健 委工作天，区院感质控中心工作2次，检查覆盖区所有一 级医院。5参加市质控中心会议及检查工作参加市质控中心工作 9次，4次市质控中心检查工作，我院作为迎检单位均取得满 意成绩。6 .组织召开感控委员会会议两次，组织感控专题会议每 月一次，包括感控风险问题、疫情监测情况、抗菌药物管理 存在问题等方面。每次会议至少提出并

10、解决一个问题。7 .参加“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率” 专项行动及哨点医院上报工作。11家医院被定为国家卫健委 哨点监测医院，2月份布置任务，由感控质控中心督导完成， 目前我院已经完成数据收集处理上报工作，并步入正轨，各 项指标均达标。另外此项工作是国家医疗质量安全管理的一 项指标，要求成立组织，制定目标，制定措施并监督完成， 目前此项工作正稳步进行中。三、工作亮点及取得成绩L医院感染率、医院感染病例送检率达标。2 .通过对一类切口院感病例的监测及管理，一类切口感 染率明显降低；抗菌药物各项指标均达标。3 .参加国家级“医疗卫生服务提质增效创新实践典型案 例”活动，并获得“价值案例

11、”称号。四、存在问题。在院 领导的正确指引下，全院工作人员共同的努力下，我院医院 感染率持续低于总体水平，一类切口感染率明显降低，抗菌 药物各项指标均达到国家标准，各项数据上报工作圆满完成。 但是仍存在一些问题，比如抗菌药物使用率虽然达标，但是 仍低于全国及水平，骨科一类切口感染控制仍然不理想，医 院感染漏报率较高，医院感染送检率部分月份不达标。下一 步将针对这些问题进行重点管理，继续查找骨科手术感染风 险因素，争取下半年达到零感染。医院感染病例未送检的每一例均联系相关科室进行分 析，改进，目标达到100%送检。加强院感诊断标准的培训， 监测医院感染病例及时上报，一定达到零漏报的目标。请各 位领导和同志们监督感控工作，欢迎随时提出宝贵意见，为 患者的生命安全、身体健康、医院的高质量发展保驾护航。