最新：卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南重点内容.docx

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1、最新：卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南重点内容卵巢癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中位居第3位，病死率居妇科恶性肿瘤之首。卵巢癌发病隐匿，因目前尚缺乏有效的筛查及早期诊断措施，绝大多数患者在确诊时已存在局部或远处播散，5年生存率约为46%o据其组织病理学特征，卵巢癌主要分为上皮性卵巢癌、生殖细胞肿瘤以及性索-间质肿瘤三大类。上皮性卵巢癌多见于绝经后女性，而恶性生殖细胞肿瘤则高发于儿童和青春期女性。不同病理学类型的卵巢癌在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有些许不同。本指南将从卵巢恶性肿瘤的筛查、组织病理学分类、诊断、分期、治疗原则及

2、随访等方面进行阐述。1筛查与遗传基因检测大部分卵巢癌是散发的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%。目前，已发现十余种抑癌基因的胚系突变与遗传性卵巢癌发病相关，其中超过80%的遗传性卵巢癌与BRCA2胚系突变有关。流行病学资料显示，一般女性终生(至70岁时)罹患卵巢癌的累积风险为1%2%,而携带BRCA基因突变的女性终生患病累积风险为59%95%CI43%76%),携带8RC42基因突变的女性终生患病累积风险为16.5%(95%CI:7.5%34.0%)1。与卵巢癌相关的遗传性肿瘤综合征主要有遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征(hereditarybreastandovariancancersynd

3、rome,HBOC),林奇综合征(1ynchsyndrome)等。这些综合征的共同特点包括：常染色体显性遗传，平均发病年龄较散发性患者早，患多种原发肿瘤的风险增加，可表现为一人罹患多种原发肿瘤，和（或）家族中多人罹患同种或多种原发肿瘤的情况。1.1 筛查目前缺乏有效的筛查手段，也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查，但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感、尿频或尿急，特别是这些症状为新发，或经常出现，应及时进一步检杳。对于高危人群（如BRCA基因突变携带者、有家族史），用阴道超声检杳联合血清糖类抗原125（carbohydrateantigen125,CA1

4、25）检测进行监测的价值仍有待验证。1.2 遗传基因检测目前，主张对上皮性卵巢癌患者进行遗传致病基因突变的筛查，特别是对所有非黏液性上皮性卵巢癌患者进行BRCA1/2胚系突变的检测。对于检出胚系突变的卵巢癌个体，需进一步对其家系进行逐级检测（cascadetesting）,以期发现高危个体，从而有针对性地开展肿瘤预防与监测工作，降低个体发病与死亡风险及群体发病率。推荐在遗传基因检测前后进行专业的遗传学咨询。推荐所有非黏液性上皮性卵巢癌患者接受BRCA2胚系突变检测。已知胚系突变会增加上皮性卵巢癌发病风险的基因：BReA2、RAD5QRAgD、BR1P、PA1B1、/77V/以及1ynCh综合征

5、相关基因（松-1、MSH1、MSH6、PMSZ、EPCAMy）o（4）sm1胚系突变主要与卵巢环小管性索瘤发病相关。具体的遗传基因检测策略与高危个体的干预非本指南探讨范畴。2组织病理学分类上皮性肿瘤最为常见，占90%以上。性索间质肿瘤占5%6%,生殖细胞肿瘤占2%3%2。在上皮性卵巢癌中,高级别浆液性癌(highgradeserouscarcinoma,HGSC)占70%z子宫内膜样癌占10%,透明细胞癌占10%,黏液性癌占3%,低级别浆液性癌(1owgradeserouscarcinoma,1GSC)5%。交界性肿瘤不再沿用低度恶性潜能肿瘤的名称其浸润性种植从组织形态学和生物学行为上更近似于

6、1GSQ表1X表12023年世界卫生组织(Wor1dHea1thOrganization,WHO)卵巢肿瘤组织病理学分类分类良恶性浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤，非特指浆液性表面乳头状瘤浆液性腺纤维瘤，非特指浆液性囊腺纤维瘤，非特指浆液性交界性肿瘤，非特指浆液性交界性肿瘤，微乳头亚型非侵袭性低级别浆液癌低级别浆液性腺癌高级别浆液性腺癌黏液性肿瘤黏液性囊腺瘤，非特指黏液性腺纤维瘤，非特指黏液性交界性肿瘤黏液性腺癌性性性性 交原原界位位性癌癌子宫内膜样囊腺瘤，非特指子宫内膜样腺纤维瘤，非特指子宫内膜样交界性肿瘤子宫内膜样腺癌，非特指浆一黏液性癌透明细胞肿瘤透明细胞囊腺瘤透明细胞腺纤维瘤透明细胞交界性肿瘤透

7、明细胞癌，非特指Brenner肿瘤Brennei瘤，非特指交界性Brenner瘤恶性Brenne1瘤其他类型癌中肾样腺癌未分化癌，非特指去分化癌癌肉瘤，非特指混合细胞腺癌间叶源性肿瘤子宫内膜样肿瘤低级别内膜间质肉瘤性性极性性性极性性良加知普良-会恶恶性性相良良引111二1二1 ，二11二yy恶恶恶恶恶高级别内膜间质肉瘤平滑肌瘤，非特指平滑肌肉瘤，非特指恶性潜能未定的平滑肌肿瘤黏液瘤，非特指混合性上皮性/间叶源性肿瘤性性性性联性-腺肉瘤性索间质肿瘤单纯间质肿瘤纤维瘤，非特指富细胞性纤维瘤卵泡膜细胞瘤，非特指黄素化卵泡膜细胞瘤硬化性间质瘤微囊性间质瘤印戒细胞间质瘤卵巢1eydig细胞瘤，非特指类固

8、醇细南瘤，非特指恶性类固醇细胞瘤纤维肉瘤，非特指二1 - -二一二1I二,二1二二Ii1二1一二二1性和性性性性性性性性性让湃让世居世世居世恶恶交良恶性分类单纯性索肿瘤一性性性I交交交成年型颗粒细胞瘤幼年型颗粒细胞瘤SertoIi细胞瘤，非特指环状小管性索间质瘤混合性性素间质肿瘤SertO1i-1eydig细胞瘤，非特指高分化型中分化型低分化型网状型性索肿瘤，非特指男性母细胞瘤生殖细胞肿瘤良性畸胎瘤未成熟畸胎瘤，非特指无性细胞瘤卵黄囊瘤，非特指胚胎癌，非特指绒癌，非特指混合性生殖细胞肿瘤单胚层畸胎瘤和起源于皮样囊肿的体细胞型肿瘤良性卵巢甲状腺肿，非特指恶性卵巢甲状腺肿甲状腺肿类癌畸胎瘤伴恶性转

9、化囊性畸胎瘤，非特指生殖细胞一桂索间质肿性母细胞瘤分割性性腺母细胞瘤未分化性腺组织混合性生殖细胞一性索一间质肿瘤，非特指性性 IB交交,二二二,二1 .一二一二一二 Lt让服眼眼眼杂类肿瘤卵巢网腺瘤卵巢网腺癌Woiffian肿瘤实性假乳头状肿瘤小细胞癌，高钙血症型小细胞癌，大细胞亚型WiImS肿瘤肿瘤样病变卵泡囊肿黄体囊肿巨大孤立性黄素化卵泡囊肿高反应性黄素化妊娠黄体瘤间质增生间质泡膜增生症纤维瘤病重度水肿1eydig细胞增生卵巢转移性肿瘤性性唯性性限胆性性mm性性性性性性性性性性性性良普球狼氏氏淤淤田处处处田处处史居居3分期采用国际妇产科联盟国际妇产科联盟(InternatiOna1Fede

10、rationofGyneco1ogyandObstetrics,FIGO)(FIGO)的手术病理学分期，2014年进行了最新修订。其分期标准见表2o表2卵巢癌一输卵管癌一原发性腹膜癌F1GO分期标准（2014年）分期标准1肿瘤局限于卵巢或输卵管-IA肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤：腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞IB肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤：腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞IC肿瘤局限于一侧或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：IC1术中肿瘤包膜破裂IC2术前肿瘤包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤IC3腹水或腹腔冲洗液中找到癌细胞

11、肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管伴盆腔扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌DA肿瘤扩散至或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢B肿瘤扩散至其他盆腔内组织If1肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移，或腹膜后淋巴结转移If1A腹膜后淋巴结转移，伴或不伴有显微镜下盆腔外腹膜病灶转移II1A1仅有腹膜后淋巴结阳性（细胞学或组织学证实）IA1（i）淋巴结转移灶最大径W10mm（注意是肿瘤径线而非淋巴结径线）1A1（ii）淋巴结转移灶最大径10mmA2显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结1B肉眼可见盆腔外腹膜转移，病灶最大径W2cm,伴或不伴腹

12、膜后淋巴结转移1C肉眼可见盆腔外腹膜转移，病灶最大径2cm,伴或不伴腹膜后淋巴结转移.JV超出腹腔外的远处转移IVA胸腔积液细胞学检查发现癌细胞IVB腹腔外器官转移（包括腹股沟淋巴结转移或腹腔外淋巴结转移）#；肠管全层侵犯肿瘤蔓延至肝、脾包膜，但无脏器实质转移；*：脏器实质转移为WB期4诊断原则和依据详细的病史采集（强调家族遗传史的询问）。全面的体格检杳（包括妇科检杳）O影像学检查：CTxMRI或超声，必要时行PET/CT检查。对于晚期卵巢癌患者的肿瘤可切除性评价，首选增强CTs增强MR1或PETCT（需排除检查禁忌）。（4）胸部X线或CT检查若有胸腔积液需穿刺抽取积液做细胞学检查。肿瘤标志物

13、检测：针对不同的患者选择对应的肿瘤标志物检测，如CA125s人附睾蛋白4（humanepididyma1protein4,HE4）、糖类抗原15-3（carbohydrateantigen15-3,CA15-3）s糖类抗原19-9（carbohydrateantigen19-9,CA19-9）、甲胎蛋白（a1phafetoprotein,AFP）、B-人绒毛膜促性腺激素（-humanchorionicgonadotropin,-hCG）、雌二醇（estradio1,E2）s孕酮、鳞状细胞癌抗原(squamousce11carcinomaantigen,SCCA)、神经元特异性烯醇化酶(neur

14、on-specificeno1ase,NSE)、癌胚抗原(Carcinoembryonicantigen,CEA)等;基于CA125和HE4检测的卵巢癌风险预测值(riskofovarianma1ignancya1gorithm,ROMA)对鉴别盆腔肿物的良恶性有帮助。抗苗勒氏管激素(anti-Mu11erianhormoneAMH)可作为绝经后或卵巢切除术后颗粒细胞肿瘤标志物【6】。(6)注意排除胃肠道原发肿瘤，如盆腔肿物为实性或双侧，或存在明显胃肠道症状，或胃肠道相关肿瘤指标异常升高时，胃肠道检查(胃镜、肠镜)尤为必要。注意乳腺检查,特别是有乳腺癌/卵巢癌家族史,或高度怀疑HBOC综合征，

15、或已知携带乳腺癌/卵巢癌相关基因胚系致病突变时，应考虑行乳腺MRI和(或)铝靶检查。根据情况可选择的检杳：胃肠以餐、以灌肠、静脉肾盂造影、盆腹X线等检查。酌情进行腹腔镜、膀胱镜等检食对接受保留生育功能手术的患者，如果卵巢肿瘤的病理学类型为子宫内膜样癌，需要排除合并子宫内膜癌(子宫内膜与卵巢双原发或子宫内膜癌转移至卵巢)的可能。(io)确诊需病理组织学检查。对不适合直接行减瘤手术的患者，首先推荐行肿物穿刺活检或腹腔镜探查取活组躺行病理学检查(囊性肿瘤不宜穿刺)。对拒绝上述检查或其他特殊病例，如临床高度怀疑卵巢癌，可以进行腹水、胸水或肿块细针抽吸细胞学检查，当血清CA125/CEA值大于25,并且临床上可除外胃肠道转移性肿瘤，方可考虑为卵巢原发性肿瘤。5初始治疗治疗原则：以手术为主，辅助化疗，强调综合治疗。5.1