最新：中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版).docx

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1、最新：中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）摘要肿瘤相关贫血为肿瘤患者常见的不良反应，其发生率与肿瘤类型、治疗方案和周期疗程等均有关，其发病机制尚未明确。肿瘤相关贫血有可能导致化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、需要输注红细胞等，从而增加患者的治疗费用、降低化疗效果和患者的生存质量、缩短生存时间。肿瘤相关贫血的主要治疗包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。基于文献及临床研究的发展，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定了中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）,相较于中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识（2019年版），2023版共识采用了新的循证医学证据

2、、纳入了中医相关内容，旨在为肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，从而帮助患者改善肿瘤相关贫血，提高生存质量。【关犍词】恶性肿瘤；肿瘤相关贫血；铁剂；促红细胞生成治疗；专家共识肿瘤相关贫血（CanCerre1atedanemia,CRA）主要是指肿瘤患者在疾病进展和（或）治疗过程中发生的贫血，表现为外周血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度减低或红细胞比容（redb1oodce11specificvo1ume,HCT）降低至正常水平以下。30%90%的肿瘤患者合并贫血，其发生率及严重程度与年龄、肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量及化疗期间是否发生感染等因素有关。CRA会导致患者出现多

3、脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展，影响预后，严重影响患者的生存质量。出血、溶血、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及患者接受长期多种治疗等均为CRA发生的主要原因。恶性肿瘤本身也能通过多种途径导致或加重贫血，如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯血管或器官导致慢性失血等。多数情况下，CRA属于低增生、正细胞性贫血，血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血。细胞毒性药物的骨髓抑制效应可能会在重复治疗周期的过程中蓄积，导致贫血的发生率和严重程度随着化疗周期增多而增高和加重。专白类药物广泛应

4、用导致的肾不良反应为CRA发生的一个重要因素。细胞毒性药物和钳类药物能促进红细胞凋亡，同时会造成肾小管细胞损伤导致内源性促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)减少而导致贫血。化疗新药的开发及联合应用使贫血问题在临床上日渐凸显。此外，靶向治疗药物也会引起血液不良反应，如PARP抑制剂可靶向作用于PARP1、PARP2、PARP3和PARP13,PARP除参与DNA修复外，在其他生理过程中也起到重要作用，PARP1调节骨髓或血液系统的细胞分化，PARP2在调节红细胞生成过程中发挥作用。研究表明，PARP2缺失会损伤小鼠红系细胞分化，增加溶血反应，导致贫血。贫血如果得不到有效治疗，会

5、导致多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展影响预后，严重影响患者生存质量。根据药物说明书，PARP抑制剂的贫血总体发生率为21%70.8%,3级贫血发生率为5.9%35.6%;奥拉帕利贫血发生率为21%46%,34级贫血发生率约为5.1%22%;尼拉帕利固定起始剂量用药人群(300mg,1次d)贫血总体发生率50.1%-70.8%,34级贫血发生率为25.3%35.6%介体化起始剂量用药人群(200或300mg,1次d)贫血总体发生率为49.7%53.1%,34级发生率为14.7%22.5%羸嘤帕利贫血总体发生率为58.7%64.6%,34级发生率为25.1%32.7%帕米帕利贫血总体

6、发生率为69.1%,34级发生率34.7%。多数贫血患者可表现为头昏耳鸣、体倦乏力、心悸气短、食欲不振及面色萎黄或苍白等症状和体征。免疫抑制剂也会引起血液系统不良反应。CheckMateO78研究显示，在纳武利尤单抗相关血液系统不良反应中贫血发生率约为4%,34级贫血发生率1%。卡瑞丽珠单抗的I期临床研究显示，贫血发生率为11%,其中34级贫血发生率为2%0由于肿瘤及其并发症、其他抗肿瘤治疗均可导致血细胞减少，因此在诊断免疫相关的血液系统不良反应时应排除这些因素。因此，随着新治疗方法在肿瘤治疗中的广泛应用，临床医师应熟悉靶向、免疫治疗药物的不良反应，包括溶血性贫血，及时发现并给予相应的处理。中

7、国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持（2023版），旨在为肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，为临床医师提供相关指导。基于证据级别和专家意见形成以下共识，根据循证医学级别和专家意见对推荐级别进行了分类推荐（表1、表2）0表1共识推荐方案的证据级别分类证据等级说明IA类基于高水平证据（严谨的荟萃分析或大型随机对照试验），专家组一致同意IB类基于高水平证据（严谨的荟萃分析或大型随机对照试验），专家组有小争议,基本一致同意2A类基于低水平证据提出的建议,专家组一致同意2B类基于低水平证据提出的建议,专家组基本一致同意，无明显分歧3类基于任何水平证据提出的建议,专家组意见存在明显分歧表2共识

8、推荐方案的推荐等级分类推荐等级说明I级推荐可及性好的普适性诊疗措施（包括适应证明确）.肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录;I级推荐的确定,不因医疗保险而改变,主要考虑的因素是患者的明确获益性级推荐在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据,但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施;对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可作为II级推荐In级推荐正在探索的治疗手段;虽然缺乏强有力的循证医学证据.但是专家组具有一定共识-CRA的诊断及分级1 .外周血血红蛋白的正常值范围：正常成人外周血血红蛋白的范围标准为成年男性:120-160g1

9、z成年女性：110-150g1o2 .CRA分级:参照美国国家癌症研究所（NatiOna1CancerInstitute,NeI）和WHO贫血分级标准，同时结合中国国情，对CRA进行分级和贫血严重程度评估。CRA的分级见表3。表3肿瘤贫血严重程度分级（g1）分级NCI标准WHO标准中国标准O级（正常）N正常值aN正常值bN正常值,1级（轻度）100正常值下限110正常值90正常值2级（中度）8010080-10960903级（重度）808030604级（极重度）威胁生命302012年中国CRA调查显示，CRA发生率为49.24%,其中轻度贫血发生率为28.84%,中度贫血为15.91%,重度贫

10、血为3.66%,极重度贫血为0.84%o不同瘤种的贫血情况为泌尿系统肿瘤伴贫血发生率最高（62.89%）,其次为妇科肿瘤（60.32%）、胃肠道肿瘤（51.13%）与肺癌（5069%）;但中国CRA治疗率仅7.16%。3 .CRA的筛查：鉴于血红蛋白水平在健康个体间差异较大，故难以确定通用的正常值。美国国家综合癌症网络专家组建议肿瘤患者中血红蛋白水平110g/1时提示应进行贫血评估；对基线水平高者，血红蛋白水平降幅20g/1者也应予以关注并评估。CRA可能由许多原因导致，其中部分原因可能与肿瘤无直接关系。因此，评估的总目标为找出贫血的特点，并在初始治疗前确定任何潜在的可纠正的基础性合并症。4

11、.CRA的初始评估：贫血的特征性检杳包括全血细胞计数和确定是否存在其他细胞缺乏症的指标。外周血涂片形态学检查的图像分析对判断红细胞的大小、形状和血红蛋白含量较为重要。CRA的初始评估包括病史问诊、体格检查和实验室检查等。详细的病史问诊和体格检查是必须的，病史包括症状及其持续时间、合并症、家族史和是否使用过任何抗肿瘤药物或放疗暴露史。常见主诉有晕厥、活动后呼吸困难、头痛、眩晕、胸痛、工作和日常活动乏力，明显的皮肤、黏膜苍白，以及女性患者月经异常，可能有黄疸。区分肿瘤相关性乏力和健康个体乏力的关键特征为前者难以通过休息缓解。但是，上述临床表现无法判断贫血类型。临床医师还需要注意潜在病因的征象，如黄

12、疸、脾大、神经症状、便血、皮肤瘀点及心脏收缩期杂音。5 .CRA的评价方法：有两种常见方法来评价贫血：形态学法和动力学法，完整的评价应综合应用此两种方法。形态学方法通过平均红细胞体积或平均红细胞大小描述贫血特征，将贫血分类如下：（1）小细胞性贫血（平均红细胞体积80f1）:最常见原因为缺铁，其他病因包括珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血和铁粒幼细胞性贫血；（2）大细胞性贫血（100f1）:常见原因为药物和酒精，两者均为非巨幼细胞贫血类型。骨髓增生异常综合征也可导致轻微的巨红细胞症。巨幼细胞贫血中见到的巨红细胞症最常见的原因为叶酸摄入不足或内因子缺乏导致的吸收不充分，造成维生素B12缺乏。巨红细

13、胞症伴有大出血或溶血后网织红细胞计数的增高；（3）正常细胞性贫血（801OOf1）:可能原因包括出血、溶血、骨髓功能衰竭、慢性炎症性贫血或肾功能不全，关键的随访检杳有网织红细胞（未成熟红细胞）计数。动力学法的关注点为贫血的潜在机制，对红细胞的生成、破坏和丢失进行区分。最基础的红细胞指标为网织红细胞指数（reticu1ocyteindex,RI）,该指数通过校正网织红细胞计数，修正由所测定的HCT确定的贫血程度。网织红细胞计数为红细胞总数目中网织红细胞的数目。R1则基于网织红细胞计数计算得到，为骨髓红细胞生成能力指标。R1正常范围为102.0,其升高可提示溶血性或失血性贫血，降低提示骨髓增生低下

14、或红细胞系成熟障碍。R1=网织红细胞计数（%）X（观察到的HeT/预期的HCT）,预期的HCT=45%。6 .CRA的随访风险评估：CRA的可能原因包括肿瘤相关性和（或）骨髓抑制性化疗（针对实体瘤或淋巴系恶性肿瘤），贫血风险评估对于确定初始干预计划是必须的。CRA的治疗方案取决于诸多因素。对于因疾病需立即提升血红蛋白的重度贫血患者，需输注浓缩红细胞，而对于CRA的长期管理，应根据个体贫血风险评估考虑促红细胞生成药和（或）补充铁剂治疗。二CRA的治疗CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。当考虑贫血治疗方案时应告知患者治疗风险和目标，见表4。表4输注红细胞与应用促红细胞生

15、成治疗的目标与风险治疗方法治疗目标风险输注红细胞血红蛋白和红细胞比容水平快速输血反应（如发热、溶血等）、病毒传播（如肝炎等）、输血相关性循环升高，贫血相关症状快速改善过载、细菌污染、铁过载、血栓性事件增加、同种异体免疫等应用促红细胞生成素治疗避免输血,贫血相关症状逐渐改善血栓性事件增加、肿瘤进展时间缩短补充铁剂助力于血红蛋白的合成胃肠道刺激甚至便秘（口服铁剂）、输注反应甚至严重过敏（静脉铁剂）、肝损伤1 .输血治疗：输注红细胞或全血是临床治疗CRA的主要方法，优点为可以迅速升高血红蛋白浓度，可用于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤患者,合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管病的无症状性贫血患者。在不伴随同时失血的情况下，每输注1单位红细胞约可提升Iog/1血红蛋白水平或提升2%3%的红细胞压积。但不应依据患者的血红蛋白水平是否达到规定的阈值（60g1）而输血。其应用情形可分为下述3类：（1）无症状且无明显合并症：此时适合观察和定期再评价。对于血流动力学稳定的慢性贫血，输血目标是使血红蛋白70g/1;（2）高危：如血红蛋白水平进行性下降且近期进行过强化化疗或放疗，或无症状但有合并症（如心脏病、慢性肺病和脑血管疾病等），可考虑输血，输血目标是根据预防症状及需要维持血红蛋白水平；（3）有症状：如持续性心动过速