最新：抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）.docx

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1、最新：抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识(2023年版)危重症患者病情严重、危急、多变，常合并多器官功能衰蝎，急性肾损伤(acutekidneyinjuryfAKI)的发生率可高达50%o全身炎性反应综合征、多脏器功能障碍综合征合并的重症AKI常需要体外多器官功能支持治疗。肾脏替代治疗(rena1rep1acementtherapyfRRT)是器官支持治疗中的重要组成部分，安全有效的抗凝是RRT顺利实施的关键，然而抗凝剂种类繁多，危重症患者抗凝需求不一，迄今仍缺乏针对危重症患者RRT的抗凝指导和推荐。本共识由国内肾脏病、危重医学以及检验医学专家共同讨论制定，旨在指导和规范危重症患者

2、RRT中的抗凝技术应用。一、共识形成方法本共识专家组由全国具有丰富临床经验的肾脏病、危重医学以及检验医学专家组成，通过检索Pubmed数据库、万方数据库、中国知网搜索国内外文献，主要检索词为血液透析、肾脏替代治疗、抗凝、hemodia1ysis、kidney/rena1rep1acementtherapy、anticoagu1ation,形成共识文献库。专家组成员根据国内外最新指南、文献及临床经验，经过数次线上、线下会议讨论，最终在全体专家成员同意下形成本共识。本共识的推荐强度为：推荐级别为强推荐，肯定有效、无效或有害，推荐明确利大于弊，专家高度一致的共识可选择级别为弱推荐，可能有效、无效或有

3、害，利弊不确定或利弊相当。二、凝血生理及抗凝剂作用机制凝血反应是机体创伤后发生的组织修复，从而制止出血、维护血管完整性和血液流动性的生理过程。凝血因子级联反应促进凝血酶原活化成为凝血酶，催化可溶性纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)裂解成为纤维蛋白从而使血液凝固。当血液与体外循环材料接触后，血小板和中性粒细胞被激活，释放的微囊和微粒中含有大量的组织因子，它们与凝血因子Vna结合，启动组织因子凝血途径(又称外源性凝血途径)，催化裂解凝血因子IX和X,后者在凝血因子V的帮助下催化凝血酶原成为活化凝血酶。组织因子凝血途径并不足以完成止血反应的需要，但是这一反应途径促进包括凝血因子VIn与活化凝

4、血因子IXa参与的共同凝血途径，高效活化凝血因子X,快速扩增凝血反应产生大量凝血酶，从而使FIB转化成为纤维蛋白。当接触带有负电的分子表面时，血液还可通过凝血因子XU自身活化启动内源性凝血途径，催化凝血因子XI成为X1a,后者高效催化IX裂解成为IXa,促进凝血反应的进行。血小板活化是凝血反应发生的必要条件，活化的凝血因子如Vi1a、IXa、Xa和凝血酶等在钙离子存在的情况下结合于活化血小板膜表面磷脂,提高局部浓度，从而使凝血反应得以高效进行。机体中抗凝系统主要由组织因子途径抑制物、抗凝血酶、蛋白C(proteinC,PC)以及蛋白S(proteinS,PS)组成,分别通过抑制组织因子途径活化

5、、灭活凝血因子酶活性或辅酶活性发挥对凝血反应的调控作用。当凝血因子表达及活性受到抑制或者抗凝系统活性提升时，凝血反应便无法高效进行。因此，螯合凝血反应所必需的钙离子（如枸椽酸盐）、降低肝脏细胞表达维生素K依赖的凝血因子（如华法林）、提升抗凝血酶对凝血因子的灭活活性（如肝素）以及直接抑制凝血因子酶活性（如阿加曲班等）都可以阻滞凝血反应的进行，减少凝血酶的产生（图1）。图1凝血生理及抗凝剂作用机制三、出凝血状态评估和抗凝剂选择（-）出凝血状态评估危重症患者行RRT前需详细询问既往病史，评估患者有无出血和血栓栓塞性疾病的发生风险，可参考其他疾病情况下的评估标准，见表131-2。同时，实验室指标同样有

6、助于临床医师选择合适的抗凝方式，监测抗凝效果，如常规监测活化部分凝血活酶时间(activatedpartia1thrombop1astintime,APTT)、活化凝血时间(activatedc1ottingtime,ACT)、凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、凝血酶时间(thrombintime,TT)、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproducts,FDP)、FIB等评估潜在出血倾向，血小板计数了解血小板功能。有条件还可开展抗凝血酶活性(antithrombin,AT)、抗Xa因子活性；筛查蛋白Cs蛋白Ss狼疮抗凝物以及

7、抗磷脂抗体从而检出处于高凝状态的遗传性或获得性易栓症患者，部分有血栓家族史的患者还应考虑相关基因突变的筛查。综上，临床医师需综合考虑，制定合理的抗凝策略。RRT抗凝需要监测的部分出凝血指标的临床意义见表4o表3房颤患者血栓风险CHA2-DS2-VASc评分项目分值C-充血性心力衰竭/左心功能不全H-高血压1A2-年龄大于75岁2D-糖尿病1S2淬中、短暂性脑缺血发作、血栓史2V-血管性疾病(陈旧性心肌梗死、周围血管病和主动脉斑块)1A-年龄6574岁1SC-性别为女性1注:总分9分,22分需口服抗凝药物；1分者口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可;0分者无需抗栓治疗袅4肾域替代治疗抗凝需要监测的部

8、分出凝由指标的箍昧意义陈洌4UI监测H的格味毒之括化M分凝-括*内0性赧*永带内源性及11火田Ux1NU、就肽释放h婀&分子鼠豢I1iIMU以及外同途杼*HR(AFIT)因子X及门11)虢乏可导AtAE/长；*桂杭凝物鼠侏型曲除危险因I1但Kr提凝*功彼也可蚱致APrr俯忤延长语化窿时间(AeT)庠劳肝素检溶M次类药物应用功能陵陪.小板跳乏或功能鼻盒骑可使ACr何民除时阿(Fn外it性超金羽汴舞性疑出途EM11)及共同途校因子(KtB*翦蜒.awv3i.x)先天性乏；或肝功他衰理及F优缗生*K代谢凭物9致的1,x,子我行性埃乏可使打修长二体加推盘门静修产物FD-舒维/白爆(F1B)抗*餐活性(

9、AT)抗K活性量门CZft门S鼻疮碗覆制抗凝陶朝信WF1H活性在活动性校形成和”溶血FIB施住B性症第贪级因子X话性易性窈崎会躺衿弃女Trit长Ir因激中抗凝血物地EW使用肝*类药物，系统性红及弱期、肝!(疾病.抵奸缗塞白觇*窿尊队二IHMRP升高可见干动“收检检事,妊IiJe染,怎性IHMe.手术外饬好.提小Mta我状如冷照或，也可由弥俄性管内频底龄发奸箫尢迸导致。二果体IEIr而Fw升高剧梃市雄爱性奸溶尢遗可能急性翔反应如炎存.静.烧物号可导致F1BnA.HBM皆升高足性的危妈武之.FIBO低勺效鼠血功傕Mi,01由光人性汽B跳乏成肝健化40W及第KIB合成不足以及舒溶亢谶F1H淌3学所效

10、Ant低QHt传性AT缺乏.可导致动舲脉性形成.话电肝案粒无冷疗救晕.ATM低国可H1it校弟成急性期前耗所致杭X活性增蒯常因使用肝素类强超福谩糠x网子柳刘AKJU虐门S谶低虬于迨传性曲门口皆门S雄喻标,於遣仰T易检养的危龄INI1弥敏性管内凝血,肝Ihk病.炉木.怀孕等也可使Jt降衽ftfct1K代的物加口*前J1药物等可毋低馁门般虐白合成常蚣丁白身免我件疾病.岫杭期爆分旅写.酷茯柑林马忤。危总因It之注：RRT:肾脏替代治疗；PT:凝血酶原时间;INR:国际标准化比值；APTT:活化部分凝血活酶时间；ACT:活化凝血时间；D-D:D-二聚体；FDP:纤维蛋白降解产物；FIB:纤维蛋白原；T

11、T:凝血酶时间；AT:抗凝血酶；PC:蛋白C;PS:蛋白S;IHD:间歇性血液透析;CRRT:连续性肾脏替代治疗；RCA:局部枸椽酸盐抗凝图2出凝血状态的评估和抗凝剂的选择(二)选择抗凝剂原则1 .无出血风险患者：间歇性血液透析(intermittenthemodia1ysis,IHD)推荐肝素、低分子肝素；连续性肾脏替代治疗(continuousrena1rep1acementtherapy,CRRT)推荐使用局部枸椽酸盐抗凝(regiona1citrateanticoagu1ationzRCA),也可选择肝素、低分子肝素等其他抗凝剂。2 .轻中度出血风险患者：推荐RCA,也可选择小剂量肝素

12、或低分子肝素、甲磺酸蔡莫司他。3.重度出血风险及活动性出血患者:推荐RCA,也可选择甲磺酸蔡莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝剂，无抗凝剂模式仅用于其他抗凝技术不可及的患者。3 .肝素诱导的血小板减少(heparininducedthrombocytopenia,HIT)患者：可选择阿加曲班、类肝素。4 .肝衰竭患者：RCA存在枸椽酸蓄积风险，如使用RCA建议采用枸椽酸清除效率高的RRT模式，同时通过降低体外循环血流量减少枸椽酸负荷；不建议使用阿加曲班；可选择甲磺酸蔡莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝剂；对于血小板显著降低、APTT明显延长且无条件使用RCA的患者也可尝试无抗凝剂抗凝。抗凝

13、剂的选择流程见图2o四、抗凝方法、剂量、监测及并发症处理(-)全身性抗凝1 .普通肝素：(1)分子结构及代谢：普通肝素是RRT中常见的抗凝剂，但它并非单一分子，而是由双糖交联形成的粘多糖硫酸酯，分子量5000100000道尔顿3-4。肝素类药物本身并没有抗凝作用，但与抗凝血酶结合后，可极大提高后者结合并灭活凝血因子(特别是凝血因子Xa和a)的活性。普通肝素应用后，35min即可达到全身抗凝效果，其代谢机制尚未十分清楚，目前认为肝脏和网状内皮系统是肝素代谢的主要途径3,5,正常半衰期0.5h,肾衰竭患者可延长至3田3-467。(2肮凝方法及监测:IHD首齐1020Ukg(0.08-0.16mg/

14、kg)静注,然后以10-20Ukg-1h-1(0.080.16mgkg-1h-1)维持,结束前3060min停用a7。IHD时，监测ACT或APTT,以免抗凝不足或过度。通常维持ACT在140180s(+80%)或APTT为基线1.52.5倍3,7。CRRT首剂515U/kg(0.04-0.12mg/kg)静注,5-10Ukg-1h-1(0.04-0.08mgkg-1h-1)维持4。每6小时管路采血测定APTT一次，维持APTT在4560s或抗Xa活性0.30.6IUm1o如无特殊情况，可延长至每12小时测定一次4。(3)并发症：出血：普通肝素最常见的并发症，主要表现为消化道、泌尿系、皮肤、神

15、经系统等部位出血。鱼精蛋白作为普通肝素的拮抗剂可与富含酸性基团的肝素结合形成稳定的盐，使肝素失去抗凝活性；H1T:使用普通肝素的患者中0.1%5%可出现Hrr8。HIT存在两种类型，1型H1T为非免疫原反应,常出现于使用肝素后的12d,血小板数量轻度下降且无血栓及出血，无需停药即可缓解；II型HIT为免疫反应介导的血小板减少，机制为肝素与血小板因子IV结合形成复合物（PF4-H）,刺激产生IgG抗体，激活血小板及凝血途径。常出现于使用肝素后的510d,也可出现于24h至3周内，大部分表现为血小板显著降低至基线值50%以上，可伴有严重血栓栓塞和急性全身反应91。诊断联合4Ts评分、动态监测血小板计数、H1T抗体检测、血小板功能评估等多种方法8。一旦诊断HIT,立即停用普通肝素及低分子肝素，换用类肝素、阿加曲班1。或甲磺酸蔡莫司他，但使用半衰期短的抗凝剂（如阿加曲班、甲磺酸蔡莫司他）时在RRT间期仍需全身抗凝避免血栓栓塞；高甘油三酯血症；骨质疏松。2 .低分子肝素：（1）分子结构及代谢：低分子肝素是一类由普通肝素经化学降解或酶解后生成的抗凝剂种类繁多分子量约40006000道尔顿3,6-710尽管低分子肝素含有戊糖结构，