最新儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南修订版.docx

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1、最新:儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南修订版变应性鼻炎（AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。近年来儿童AR患病率明显上升，严重影响患儿的生活质量，造成了很大的疾病负担。本刊于2011年发表了儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2010年，重庆），对提高儿童AR的认识、规范临床诊疗发挥了较大的作用。随着研究的不断发展，对儿童AR的认识也在不断深入，为进一步满足临床工作的需要，本刊编委会组织专家对该指南进行了大幅度修订，新增了流行病学、发病机制、鉴别诊断等内容，在治疗方面为临床医生提供了更多高质量的循证医学证据，旨在促进儿童AR的规范化诊断

2、和治疗。本指南适用于218岁的AR患者。01.流行病学儿童AR、变应性哮喘（本文简称哮喘）等变态反应性疾病患病率的迅速增加引起了全球的关注。国际儿童哮喘和变态反应研究显示：AR自报患病率在67岁儿童中平均为8.5%,在1314岁儿童中平均为14.6%,不同国家和地区之间存在显著差异。我国部分地区的流行病学研究显示，儿童AR自报患病率为18.10%49.68%,确诊患病率为10.80%21.09%,并呈增长趋势。AR的发病与环境因素直接相关，不同地区的过敏原也有所不同。我国各地区环境因素、气候因素及经济水平等差距较大，吸入过敏原的构成差异明显。现有国内儿童AR过敏原谱的研究多为单中心报道，较为分

3、散，缺少全国性数据。新近的临床资料显示，不同年龄段和性别的儿童过敏原阳性率存在差异。北京地区儿童常见吸入过敏原为尘螭、真菌、杂草花粉和动物毛等；北方（西北和东北）地区主要过敏原为杂草花粉；南方（华东、华中和华南）地区过敏原以粉尘蜻和屋尘螭为主。近年来，饲养宠物导致儿童对猫毛和狗毛过敏、以及某些食物过敏原与花粉过敏原之间存在交叉抗原性的问题也受到关注。与生活在城市的儿童相比，生活在农村或农场的儿童AR发生率较低，这与过敏原的暴露及环境中的内毒素水平密切相关。AR的遗传特征较为明显，父母罹患变应性疾病会增加儿童AR的发病风险。我国在儿童AR卫生经济学方面还无相关研究数据。在美国，儿童AR导致的直接

4、和间接费用每年约为248亿美元。一份来自韩国国家健康保险局的报告显示，18岁以下儿童每年接受AR治疗的医疗费用在10年间从5OOO万美元增加到1.317亿美元。随着变态反应进程，各种伴随疾病的患病率也有相应变化，导致AR医疗花费不仅有直接费用，还包括合并哮喘和鼻窦炎等疾病的进一步经济负担。02、发病机制儿童与成人AR发病的免疫病理学机制基本相同，主要是吸入过敏原在鼻腔黏膜局部引发的由IgE介导的I型变态反应。当特应性个体暴露于吸入过敏原时，过敏原在鼻黏膜局部被树突状细胞捕获和处理后，提呈给次级淋巴器官的初始T细胞，分化为2型滤泡辅助型T细胞（Tfh2细胞）或2型辅助性T细胞（Th2细胞）。其中

5、Tfh2细胞在淋巴滤泡产生白细胞介素（I1）-4和I1-13,诱导B细胞发生抗体类别转换，产生过敏原特异性IgE（S1gE）oS1gE通过循环系统到达鼻黏膜，与局部肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和力受体（FCgR1）结合，使机体处于致敏状态。当致敏机体再次暴露于同一过敏原时，过敏原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的S1gE结合，导致细胞脱颗粒释放组胺、白三烯和血小板活化因子等炎性介质，诱发包括血管扩张与通透性增加、血管内容物渗出、黏液产生、感觉神经刺激及炎性细胞向鼻黏膜局部趋化聚集等一系列的病理反应，引起AR临床症状。研究显示，除上述获得性免疫外，先天性免疫也参与了AR发病。具有酶活性的过敏原

6、可以破坏上皮细胞的紧密连接，使得过敏原更易进入黏膜，激发获得性免疫应答。过敏原可诱导鼻黏膜上皮细胞释放细胞因子胸腺基质淋巴细胞生成素（TS1P）、I1-25和I1-33,直接活化肥大细胞、嗜碱粒细胞和固有淋巴细胞来激活先天性免疫应答。此外，免疫系统和外周甚至中枢神经系统的相互影响在AR发病机制中的作用近年来也备受关注。基因和环境因素在儿童AR的发生和发展中起着重要作用。与成人相比，儿童AR受遗传因素影响的可能性更大。此外，抗生素使用等原因可导致新生儿肠道菌群多样性下降，与儿童AR的发生相关。儿童免疫系统尚未完全发育成熟，针对过敏原的免疫反应与成人存在一定差异，其可塑性更强，更易被调控。然而，目

7、前尚无研究系统地比较儿童与成人AR发病机制及免疫反应的异同，其年龄相关特征还有待进一步研究。03.临床分类关于儿童AR的分类，目前仍主要基于发病季节、病程和其对生活质量的影响程度。这些分类和基本临床分型可被认为是AR的基本表型，目前有关儿童AR内在型的研究尚无证据支持。一、按过敏原种类分类1 .季节性AR:症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响。2 .常年性AR:症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螭、蜂螂、动物皮屑等室等常年性吸入过敏原。二、按症状发作时间分类1 .间歇

8、性AR:症状发作4d/周，或连续4周。2 .持续性AR:症状发作4d/周，且连续4周。三、按疾病严重程度分类1 .轻度AR症状较轻对学习、文体活动和睡眠无明显影响。2 .中-重度AR:症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。04.诊断儿童AR诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果。一、症状儿童AR症状的发作和持续时间不尽相同。当鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项以上(含2项)、每日症状持续或累计1h以上时，可根据症状进行初步诊断。1 .鼻塞：通常为儿童AR最突出的症状，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧，轻重程度不一，进食或睡眠时表现明显。2 .流涕：大量清水

9、样涕，有时可不自觉地从前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼儿通常不会填鼻涕，而表现为反复吸鼻、咳嗽及清嗓等。3 .鼻痒：常为异物感或蚁行感，患儿可频繁揉鼻。变应性敬礼(a11ergicsa1ute)为儿童AR的特殊动作，患儿由于鼻痒、鼻塞等不适症状，经常用手向上推移鼻尖或鼻翼。4 .喷嚏：每天可数次阵发性发作，每次常多于3个，多在晨起、夜晚或接触过敏原后出现。5.其他症状：鼻出血是儿童的症状，可在白天或夜间发作，AR多易止另一较为多见，部分患儿以鼻出血为主要症状就诊。眼痒、眼红等症状也可在患儿中出现，部分同时有湿疹、哮喘等变应性疾病的相关症状。低龄患儿的AR症状多不典型，可引起食欲下

10、降、喂养困难或睡眠呼吸障碍。此外,一些认知和精神问题也可能与AR相关包括注意力缺乏、多动和运动能力下降等。二、体征AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜肿胀、苍白，下鼻甲水肿，鼻腔内有多量清水样分泌物，针对儿童还应注意以下特殊体征。(1)变应性黑眼圈(a11ergicshiner):指眼睑呈蓝黑色，多见于年幼的患儿，由于眼部睑静脉和眼角静脉淤血回流受阻所致；(2)Dennie-Morgan线(Dennie线)：为下眼睑皮肤上的新月形皱褶，可能与眼睑皮肤水肿和血液循环不良引起的睑板肌局部缺氧而出现持续痉挛有关；(3)变应性皱褶(a11ergiccrease):指由于患儿经常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻

11、部皮肤表面出现的横行皱纹；(4)唇上摩擦痕：为患儿反复摩擦鼻尖与上唇之间的锥形区域导致的皮损。三、过敏原检测1 .皮肤点刺试验：具有高敏感性和较高特异性，操作方便，但由于受年龄和配合度的限制，3岁以下儿童的临床应用具有一定局限性。应注意的是，皮肤点刺试验结果受某些药物影响，在检测前需停用口服抗组胺药、含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药、外用糖皮质激素1周以上。2 .血清IgE检测：过敏原S1gE定量检测具有高特异性和较高敏感性，适用于任何年龄，且不受皮肤条件限制。血清总IgE因易受年龄、寄生虫感染等多种因素影响，不能单独作为诊断AR的依据。过敏原检测的操作方法和结果判断标准参见中国变应性鼻炎诊断

12、和治疗指南（2023年，修订版）。05.鉴别诊断一、急性鼻炎急性鼻炎亦称普通感冒，早期可有喷嚏、鼻塞、清水样涕等症状，与间歇性AR的临床表现相似，全身症状较轻，发热不明显或仅有低热。而流感引发的急性鼻炎多突然起病，常有咳嗽、流涕或鼻塞症状，其主要症状为发热，体温可达3940（,伴头痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状。过敏原及病原学检测有助于鉴别。二、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征该病临床表现与AR难以区分，但症状较重，可伴嗅觉减退。其主要特征是高倍镜下鼻分泌物嗜酸粒细胞占比20%,伴外周血嗜酸粒细胞增多，过敏原检测为阴性。三、血管运动性鼻炎其症状与儿童AR相似，主要包括鼻塞及清水样涕，少数患者亦

13、有喷嚏及鼻痒。诱发因素包括温度湿度变化、刺激性气味及运动等。鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白，外周血和鼻分泌物嗜酸粒细胞数量正常，过敏原检测为阴性。四、鼻塞炎鼻窦炎可与AR有相似的症状，如鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、嗅觉减退等，两者也可能合并存在。但鼻窦炎患儿鼻腔分泌物通常为黏脓性，可伴面部疼痛或压痛。鼻内镜检查及必要时的鼻窦CT检查有助于鼻窦炎的诊断。五、脑脊液鼻漏儿童脑脊液鼻漏多为先天性，临床症状多表现为单侧清水样涕，量可因头位变化而改变。鼻漏出液的糖定量或2转铁蛋白检杳有助于鉴别，必要时鼻内镜或影像学检查可帮助识别漏口位置。六、抽动障碍指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，临床症状多样，可表

14、现为皱鼻、吸气、眨眼等，与部分AR患儿症状相似。抽动症状不由某些物质、药物或其他医疗事件引起，鼻腔检查及过敏原检测均为阴性。七、其他疾病儿童先天性后鼻孔闭锁、鼻腔狭窄、鼻腔异物、鼻中隔偏曲和腺样体肥大等疾病可引起鼻塞症状，也需要与AR进行鉴别。06、伴随症状一、哮喘AR是哮喘的发病危险因素之一，我国约有35%的AR患儿合并哮喘。中-重度AR患儿应常规评估是否合并哮喘，有效诊治AR对哮喘的疾病转归具有积极响。二、变应性结膜炎变应性结膜炎表现为眼部瘙痒、灼热感及分泌物增多，重者伴有眼睑肿胀。AR与变应性结膜炎关系密切,AR患儿中30%-71%可伴发变应性结膜炎。我国儿童变应性结膜炎中AR的发生率为

15、61%o三、慢性鼻塞炎儿童AR常合并慢性鼻窦炎，这可能与鼻黏膜变应性炎症导致的窦口堵塞、鼻窦通气引流障碍、分泌物积聚以及合并细菌感染等有关。四、上气道咳嗽综合征AR等鼻部炎性疾病可引起鼻腔分泌物增多并倒流至咽部，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，称为上气道咳嗽综合征，是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。治疗时应注意控制鼻部症状。五、特应性皮炎特应性皮炎是AR和/或哮喘的危险因素。特应性皮炎患儿病情加重会增加AR的发生风险。六、腺样体肥大儿童腺样体肥大和AR均可表现为鼻塞、流涕等症状，两者存在一定相关性。12.4%21.2%的AR患儿合并腺样体肥大。腺样体肥大可以加重AR患儿

16、的症状严重程度，延长症状持续时间。七、分泌性中耳炎AR患儿分泌性中耳炎的发生率为80.3%930%.如伴发分泌性中耳炎，可参照儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南（2023）进行治疗。八、睡眠呼吸障碍AR与睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗AR可以有效改善患儿睡眠质量，减少白天嗜睡症状。07.治疗一、环境控制环境控制的目的是避免或减少接触过敏原和各种刺激物。环境控制对儿童比对成人更重要也更有效，许多儿童AR症状可以通过环境控制得以明显改善。2岁以后对猫狗宠物皮屑严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿不再饲养或远离宠物后，其过敏症状也会明显改善甚至消失。对春季或秋季花粉严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿从中国北方移居到南方后，其症状明显改善甚至消失；对