最新：中国精神科治疗药物监测临床应用专家共识.docx

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1、最新：中国精神科治疗药物监测临床应用专家共识摘要治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring,TDM)是通过对生物样本中的药物、生物标志物等进行分析，以获得最佳疗效和最小不良反应，并实现个体化治疗的技术。神经精神药理学与药物精神病学协会(ArbeitsgemeinschaftfurNeuropsychopharmako1ogieundPharmakopsychiatrie,AGNP)下设的TDM学组主要由德国、意大利、瑞士等国家的医学专家组成，是国际知名的神经精神TDM学术组织之一。该学组于2018年发表了第3版神经精神药物TDM专家共识指南1,从理论到实践指导了精神科TD

2、M工作。国内精神科TDM已经实施30余年，在国际共识指南指导下，TDM工作者逐步解决了检测环节、实施环节的诸多困难，并已将TDM用于精神疾病患者的个体化治疗2-4。但在临床实践中，目前仍有诸多应用问题需要明确。为此，由中国药理学会TDM研究专业委员会牵头，全国精神专科医院中致力于TDM临床应用的医学、药学、护理学、检验医学专家以及综合医院个体化治疗领域的专家们共同对这些问题进行了讨论。本共识涉及TDM的实施、结果解释、临床决策以及特殊人群应用等问题，可为各级医疗机构医师、药师、护师和检验医师提供参考。一、共识制订方法本共识采用德尔菲专家咨询法形成，以在线会议研讨和调查问卷的形式征集专家意见。首

3、先由执笔人向临床医师和药师发放调杳问卷，征集TDM申请、采样、药物分析、结果解释和临床决策中的问题，通过归纳、总结共形成17个议题，将同意票数超过80%的议题确定为共识议题。第1轮33名核心专家确定了16项议题及其表述，执笔人通过杳阅文献，组织撰写议题依据；第2轮由196名外审专家对议题进行投票，并初步拟定本共识；第3轮由核心专家对共识内容再次审读。核心专家与外审专家均由副高级及以上职称的精神医学、药学、护理学和检验医学专家组成，两类专家中精神医学专家占比均超过48%o二、精神科TDM临床应用（-）精神科TDM的临床意义TDM应用于患者个体化治疗能够通过优化药物治疗方案提高疗效，降低不良反应，

4、也可以为临床合理用药提供依据，确定个体化服药剂量，有助于缩短住院时长，节省治疗费用5。（二）精神科TDM的指征处于急性期、巩固期和维持期的精神疾病患者均可从TDM中获益,特殊人群患者（如儿童、青少年、孕妇、老年患者、智障患者等）以及合并躯体疾病影响药物代谢（药代）动力学的患者、常规剂量下治疗无效、服药依从性难以判断、药物耐受性不佳以及可能存在药代动力学方面的药物-药物相互作用等都是TDM的典型指征。（三）精神科TDM的申请只有在有证据提示TDM结果能够解决特定临床问题时才有必要申请，因此并非所有的精神类药物都需要进行TDM,例如小剂量抗抑郁药、抗精神病药用于失眠治疗时进行TDM的必要性有待明确

5、。TDM检测结果的正确解读需要依据如下信息：患者的年龄、性别、诊断，待检药物的商品名和通用名、给药剂量、疗程、合并用药（含中成药）、最后一次改变药物剂量的时间、服药时间、采样时间等，还应提供患者临床表现的简短评价，以方便结果的解释。（四）TDM的血样采集时间根据药代动力学理论，药物固定剂量治疗57个半衰期后进行TDM采血可以获得稳态浓度（简称达稳）。除怀疑中毒患者应采血急查，或者部分药物需在峰浓度采血等情况外，一般应在达稳后采血。消除半衰期12h的精神类药物，如每日早晨服用1次，建议达稳后清晨服药前采血。对于晚间服药的患者，几乎所有浓-效关系研究的采血时间均难以严格做到在谷浓度采血，而是选取服

6、药后1014h的消除相作为采血时间6,这些研究选取的采血时间是临床实际采血时间的重要参考。在临床实践中，药物的消除半衰期各不相同，服药频次因人而异，严格控制在谷浓度采血实施难度较大。通常情况下，对于大多数住院患者，采血时间统一安排在清晨患者服药前，可以避免多次穿刺采血，利于病房管理；对于门诊患者，如只进行TDM则不必空腹，先采血后补服药物的方式更易为患者接受，建议上午完成米血。消除半衰期在412h的精神类药物,TDM采血时间以及末次服药时间应相对固定，以获得较稳定的TDM结果。在精神科，AGNP专家共识强烈推荐（1级）或推荐（2级）的药物中，消除半衰期12h的药物有噬硫平（2级）、齐拉西酮（2

7、级）、曲嘤酮（2级）和米那普仑（2级）1o上述药物用于主要适应证时，一般需要每日服药2次及以上，若服药时间不规律，则可导致药物谷浓度波动增大，进而影响该药物浓度的结果解释。因此，对于此类药物，应保持相对固定的服药时间和采血时间，以降低TDM结果的日间波动。消除半衰期4h的抗抑郁药阿戈美拉汀在第2天清晨采血时的血药浓度极低，甚至低于检测下限，一般无需进行TDM,仅通过症状改善情况即可确定当前用法用量是否适宜。如确需进行TDM,则应测定其峰浓度，而非谷浓度。除存在特殊指征需进行峰浓度测定外，镇静安眠药一般无需进行TDM,因为观察患者失眠改善情况较进行TDM更经济、有效。（五）精神科TDM的结果解释

8、治疗参考浓度范围是TDM指导药物治疗的目标浓度范围，包括下限浓度和上限浓度，低于下限浓度很可能治疗无效，而高于上限浓度则耐受性降低或疗效不太可能进一步提高1O治疗参考浓度范围是基于群体的指导性范围，并不一定适用于所有患者。由患者群体计算的范围属于描述性统计值，患者个体也有可能会在治疗参考浓度范围以外的浓度获得最佳治疗效果。但是从统计学方面而言，血药浓度在治疗参考浓度范围内的精神疾病患者，治疗有效率应高于同等条件下浓度低的患者。常用精神类药物的治疗参考浓度范围、实验室警戒浓度和推荐等级见表1。除特别注明外，相关数据均来自参考文献1o衰1常用精*类药物的治疗参考惬度池围.实验室警戒浓度及推荐等级球

9、券治疗叁与燧度值R1支验空警质旅度措荐等级不注抗抑耐S-羟色胶料短取并制剂爻司西普兰15-M)I1ni】603措荐1伏沙明60-230tv15n1祭荐11西汀、-大甲基西汀12O-3(M)n10nn1含用帕罗西汀20-6Sn1Bn112DWm1强暴推荐非统性药物代意动力学：用于张迫障中的治疗叁号浓度柩网可能更高含曲林10-1S0n13cm1推荐西鼠普兰y羟色胺和大甲肾上辱泰冉界取抑制则SO-IIOned220*18文拉法辛M-去甲基文拉旅辛1-4O)nni800措荐度希西订30*120nn12405推荐米那仑衣、四机WO-150迎向300*1推荐阿米*林去甲普林80-2DOngd300V强烈推

10、荐Y、-女甲霎塞甲50730nd300Wn推荐马IHf林其他7S*130n6n12203推荐阿戈美拉汀730)皿(黑50后1-210600nd可A的用中衰期短.在长期治疗时无需测定谷流度；仅限于的惮镰指肝时蠲定H浓度安非他羟安葬他850-1%0nn12000nn1推荐伏崔西汀10-4Onm180位措荐米安色林IS-TOnn1140n1育用30-80nm)160nn1推荐曲明H杭帚神病药典型抗帚神病药7W-1(XM)nn11300“推荐奋乃暂0.6*14nn1强爆措荐S1奋乃静1-10nn113nn1强暴措荐冢布暖薄1-1nn113nni愣&推荐M野等咤d5）nd（式异构体）15”推荐仅西30-

11、300nn1600n)的用代理产物多.包活性代谢产物向不明.耿殁玄圮傅药崎床章义启限舒必利非典曼杭精神病药200-1350n6n1iISO-500nn110*m1BSE必利WO-60OngI(XM)nn1措荐分次奥用可能导教更高的谷旅度奥量平20-80nn1WO”强震推荐嗤破脱烷星唯我平WO-MOnnh100-230Wm1xnnkW利塔泾利培20-60nn1120*排荐拉西IR1S-4On0n1120m1有用MY350-MN)nn1M结果两整剂重续表】药物名称治疗参考浓度范闱实验室警戒浓度推荐等级备注卡马西平4IO.g/m13*14g/m120gm1推荐拉莫三嚎：*：20gm1推荐抗焦虑及镇静

12、安眠药笨二氯草类0.51.2mmo11.急性期可达12mmo11.长期用药05-0.8mmo1/11.3mmo1/1强烈推荐阿普理仑5-50ng/m1IOOngZm1有用奥沙西泮2001500ng/m120ng/m1可能有用地西泮+N-去甲地西泮1002500ng/m13000ng/m1可能有用氯硝西泮4-80ng/m11ng/m1可能有用味达理仑6-15ng/m1;60-80ngm1(Ih)10ng/m1可能有用硝西泮非革二氮草类30IOOngZmKOS2h)2ng/m1可能有用扎来普隆2040ngm1(1-2h)2ng/m1可能有用佐匹克隆5585ngm1(15-2h)3ng/m1可能有用

13、嚏毗坦阿扎嘛隆类80-160ngm1(1-3h)320ng/m1可能有用丁螺环酮+主要代谢产物促认知药1-4ng/m130ng/m1有用多奈哌齐50-75ng/m11ng/m1推荐加兰他敏10-40ng/m190ng/m1有用卡巴拉汀820ngm1(口服后I*2h);5-13ng/m1(换用新贴剂前Ih)40ng/m1有用美金刚多动障碍治疗药90-150ng/m1300ng/m1有用嘛甲酣儿童和青少年：6-26ng/m1,服用速释剂20Ing后2h,或服用缓修剂40mg后46h;成人：1279ng/m1,服用速释剂20mg后2h,或服用缓释剂40mg后46h50ng/m1有用有效治疗剂量下的峰浓度范围托莫西汀200IOOOngZm1服用1.2mg(kgd)后6090min20ng/m1有用有效治疗剂量下的峰浓度范围注:TDM治疗药物监测1.原药与代谢产物：许多药物在体内形成具有药理活性的代谢物，精神类药物如有活性代谢物则应同时考虑原药与代谢物的浓度1,例如抗精神病药利培酮，其抗精神病作用与原型药物的血浆浓度相关性较低，只有在同时考虑其活性代谢物9-羟利培酮浓度时才能建立有临床意义的浓-效关系9o测