排污许可证申请表.docx

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1、排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续变更）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表单位名称注册地址生产经营场所地址邮政编码（1）行业类别是否投产（2）口是口否投产日期（3）年月日生产经营场所中心经度（4）O/生产经营场所中心纬度（5）O!组织机构代码统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于重点区域（6）口是口否是否有环评批复文件口是口否环境影响评价批复文号（备案编号）是否有竣工环保验收批复文件（8）口是口否

2、“三同时”验收批复文件文号是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9）口是口否认定或备案文件文号是否有主要污染物总量分配计划文件（10）口是口否总量分配计划文件文号二氧化硫总量指标（ta）氮氧化物总量指标（ta）化学需氧量总量指标（ta）氨氮总量指标（ta）其他污染物总量指标（如有）二、大气污染物排放（一）排放口表6大气排放口基本情况表序号排放口编号污染物种类排放口地理坐标（1）排气筒高度（而排气筒出口内径（m）（2）经度纬度注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。表7废

3、气污染物排放执行标准表序号排放口编号污染物种类国家或地方污染物排放标准（1）环境影响评价批复要求（2）承诺更加严格排放限值（3）名称浓度限值（mgm3）速率限值（kgh）注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火电厂超低排放浓度限值。三、水污染物排放(一)排放口表11废水直接排放口基本情况表序号排放口编号排放地理坐标(1)排放去向排放规律间歇排放时段受纳自然水体信息汇入受纳自然水体处地理坐标(4)经度纬度名称(2)受纳水体功能目标(3)经度纬度注：(1)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间

4、或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。(2)指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。(3)指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如I类、IV类、V类等。(4)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。(5)废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。在备注中填写。四、环境管理要求(一)自行监测表15自

5、行监测及记录信息表序号污染源类别排放口编号监测内容(1)污染物名称监测设施自动监测是否联网自动监测仪器名称自动监测设施安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求手工监测采样方法及个数(2)手工监测频次(3)手工测定方法(4)废气口自动手工口是口否口是口否口自动手工口是口否口是口否废水口自动手工口是口否口是口否其他注：(1)指气量、水量、温度、含氧量等项目。(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铭酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。