卫生院预检分诊排查表.docx

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XXX卫生院预检分诊排查表姓名性另年龄电话号码健康码行程卡相应症状发热、咽痛、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛、腹痛、腹泻、鲤他是否接种疫苗中高风险地区旅居史体温本人签字填表说明：1、相应症状在空格内填写数字代码（一），淇他，请填写上述没有的症状，简明扼要；2、有提供健康码的打“J”、行程卡填地址，没有的不填，疫苗接种填“是”或“否”；3、必须本人签字或按手印；4、要求进入医院的所有人必须填（包括职工）。

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