门诊特殊病种和治疗项目确认表.docx

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门诊特殊病种和治疗项目确认表姓名保别参类城镇职工口城乡居民口年龄身份证号性别职工：参保单位居民：家庭地址联系电话申请特殊病种名称：科别病情摘要：诊断依据：经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属）意见并签名：定点医疗机构审核：（盖章）年月日医管中心备案：经办人：（盖章）年月日备注此表一式两份，医保经办机构盖章后生效，参保人员和医保经办机构各一份。宁德市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目目录序号门诊特殊病种和治疗项目名称有效期限1恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗长期2重症尿毒症透析长期3器官移植抗排异反应长期4结核病规范化治疗长期5重性精神病（含精神分裂症）长期6慢性心功能不全（3级以上）长期7系统性红斑狼疮长期8高血压病长期9糖尿病长期10苯丙酮尿症长期11再生障碍性贫血长期12儿童先天性心脏病长期13血友病长期14帕金森氏病及综合症长期15重症肌无力长期16肝硬化（失代偿期）长期17强直性脊柱炎长期18白内障门诊手术治疗2周19癫痫病长期20支气管哮喘长期21慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）长期22类风湿性关节炎长期23地中海贫血长期24慢性肾炎（含肾病综合征）长期25甲状腺功能亢进2年26冠状动脉粥样硬化性心脏病长期27慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）活动期2年28脑卒中及后遗症长期29儿童听力障碍长期30脑瘫长期31危重病抢救2天