重症社区获得性肺炎管理指南(1).docx

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1、重症社区获得性肺炎管理指南目的重症社区获得性肺炎(sCAP)与高发病率和死亡率相关,虽然欧洲和非欧洲指南可用于社区获得性肺炎，但没有针对sCAP的具体指南。方法欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲重症监护医学学会(ES1CM)、欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)和拉丁美洲胸科协会(A1AT)成立了一个工作组，以制定第一个关于sCAP的国际指南。该小组由18名欧洲专家和4名非欧洲专家以及两名方法学家组成。选择8个用于sCAP诊断和治疗的临床问题进行解决。在几个数据库中进行了系统的文献检索。尽可能进行meta分析以综合证据。使用GRADE(建议分级，评估，开发和评估)评估证据质量。决策证据框架用

2、于决定建议的方向和力度。结果提出的建议涉及诊断、抗生素、器官支持、生物标志物和联合辅助治疗。在考虑了效果估计的置信度、所研究结局的重要性、治疗的可取和不良后果、成本、可行性、干预措施的可接受性以及对健康公平性的影响之后，提出了支持或反对特定治疗干预措施的建议。结论在这些国际指南中，ERS.ESICM.ESCMID和A1AT按照GRADE方法为sCAP的诊断、经验性治疗和抗生素治疗提供了循证临床实践建议。此外，还强调了目前的知识差距，并为今后的研究提出了建议。介绍社区获得性肺炎(CAP)是一种非常常见的呼吸道传染病。一般发病率在每年每1名居民25至IOOO例之间。该病在男性、HIV患者和合并症（

3、尤其是COPD）患者中发病率较高。大约40%的CAP患者需要住院治疗，其中5%的患者会因休克或需要有创或无创机械通气而入住ICUo重度CAP（sCAP）是公认的术语，用于描述ICU收治的CAP患者，因为他们可能需要器官支持。一项大型队列（CAPNETZ）数据显示，最初不符合这些标准但随时间推移恶化的患者死亡率最高（入院时sCAP为17%；第4-7日为sCAP：48%o各国之间和国家区域之间提供重症监护病床的情况差异很大，各国入住重症监护室的标准也大不相同；因此，这些因素可能导致不同的发现，因为入住ICU的患者可能表现出非常不同的临床严重程度。尽管CAP住院患者的30日死亡率在过去十年中有所下降

4、，但sCAP导致的死亡率仍然高得令人无法接受。来自西班牙和美利坚合众国（美国）的两项大型单中心和多中心观察性研究最近证实了死亡率的增加。当患者出现休克（高出20%）或有创机械通气（高22%）或两者兼而有之（高出25%）时，sCAP引起的总死亡率高出30%。此外，SCAP是急性呼吸窘迫综合征的最常见病因之一，据报道，约3%的肺炎球菌CAP住院患者。欧洲呼吸学会（ERS）成立了一个工作组，为SCAP制定新的国际指南。其他欧洲学会，包括欧洲重症监护医学学会（ESICM）和欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）以及拉丁美洲胸科协会;A1AT）,应邀参加并任命了他们的代表。以下是小组概述的成人sC

5、AP注意事项：1 .sCAP是指需要入住ICU的CAP0然而，由于在没有休克或需要机械通气的情况下，ICU收治标准可能具有异质性，因此应谨慎提供针对该人群的建议。2 .在这些指南中，我们不会考虑免疫抑制患者，例如接受皮质类固醇或化疗、接受移植、血液系统恶性肿瘤或HIV患者，CD4计数低于200问题1：对于SCAP患者，是否应该在当前的血液和呼吸道样本检测中加入快速微生物技术？推荐：如果该技术可用，我们建议在开具或考虑使用非标准SCAP抗生素时，将下呼吸道样本（痰液或气管内抽吸物）送去进行多重PCR检测（病毒和/或细菌检测）。有条件推荐，证据质量极低。问题2：对于低氧血症的SCAP患者，是否可以

6、首先使用无创机械通气或高流量鼻腔供氧，而不是补充标准供氧，以避免插管并降低死亡率？推荐对于不需要立即插管的sCAP和急性低氧血症性呼吸衰竭患者，我们建议使用高流量鼻腔氧（HFNO）代替标准氧疗。有条件推荐，证据质量极低。对于某些不需要立即插管的持续低氧呼吸衰竭患者，无论是否进行HFN0,无创机械通气（N1V）可能是一种选择。有条件推荐，证据质量低问题3：当对SCAP使用初始经验性治疗时，是否应使用大环内酯类或氟喳诺酮类药物作为联合治疗的一部分，以降低死亡率和不良临床结局？推荐我们建议在8-内酰胺类药物的基础上加用大环内酯类药物,而非氟喳诺酮类药物，作为SCAP住院患者的经验性抗生素治疗。有条件

7、推荐，证据质量极低。备注：工作小组还认为大环内酯类药物的治疗时间应在3至5天之间。这将是一个合理的时间，特别是在降级治疗的情况下。问题4：在SCAP患者中，与非连续生物标志物测量指导的标准治疗相比，血清PCT是否可以用于缩短抗生素治疗的持续时间并改善其他结局？推荐我们建议使用PCT来缩短SCAP患者的抗生素治疗持续时间o有条件推荐，证据质量低。备注：使用PCT的建议必须与临床评估一起考虑，目的是减少抗生素治疗时间。当达到临床稳定，且抗生素治疗时间在5-7天之间时，PCT可能没有用。问题5：是否应将奥司他韦添加到SCAP和确诊流感患者的标准治疗中？推荐我们建议对PCR确诊的流感引起的SCAP患者

8、使用奥司他韦。有条件推荐，证据质量极低。当无法通过PCR确认流感时，我们建议在流感季节使用经验性奥司他韦。有条件推荐，证据质量极低。问题6：与不使用激素醇治疗相比，在特定SCAP人群的抗生素治疗中加入激素是否会带来更好的结果？推荐对于SCAP患者，如果存在休克，我们建议使用激素。有条件推荐，证据质量低。备注：根据临床试验的常见排除标准，该建议不适用于病毒性sCAP（流感、SARS和MERS）,不受控制的糖尿病和其他原因接受激素治疗的患者。当考虑激素治疗时，甲泼尼龙（O.5mgkg-1每12小时5天）是一个合理的选择。问题7：对耐药病原体使用预测评分是否会导致更合适的治疗和改善结局（死亡率、治疗

9、失败、抗生素治疗持续时间、ICU住院时间延长）？推荐：我们建议根据当地流行病学和既往定植情况整合特定危险因素（最终计算为临床评分），以指导SCAP患者关于耐药病原体（不包括免疫功能低下者）和经验性抗生素处方的决策。有条件推荐，中等质量的证据。问题8：如果采用基于风险的治疗方案而不是标准SCAP抗生素进行治疗，SCAP和误吸危险因素患者是否有更好的结局（死亡率、住院时间、治疗失败）？推荐对于有sCAP和误吸危险因素的患者，我们建议使用标准的CAP治疗方案，而不是针对厌氧菌的特异性治疗。未分级的良好做法声明。结论已经发布了一些用于诊断和治疗成人CAP患者的临床实践指南。然而，它们不适用于SCAP患

10、者。合作编写本文件的学会认为，由于中危性sCAP患者之间的治疗效果可能存在差异，这些患者将从具体建议中受益。这些是首次发布的针对SCAP患者的指南。文献中还有其他已发表的指南；然而，本文件旨在关注最严重的CAP患者谱系。目前的建议将使处理危重病人治疗的医生受益，并将有助于规范目前对sCAP的治疗和管理。实施显然具有挑战性，具体取决于分配的医疗保健系统和资源；然而，这些指南提供了清晰、集中和简洁的建议，疾病严重程度和死亡风险最高的患者将从中受益。此外，这些建议自构思以来一直使用多学科方法，涉及来自不同医疗保健系统和医疗领域的专家，遵循GRADE方法，以简化实施并获得横向方法。此外，还强调了目前的知识差距，并为今后的研究提出了建议。