重症后管理专家共识2023.docx

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1、重症后管理专家共识2023重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展的特点与规律，并据此对重症患者进行救治的学科。重症患者的救治过程一般分为抢救、优化、稳定、撤离四个阶段。2012年，美国重症医学会针对ICU抢救治疗后的亚急性/慢性生理和心理问题，提出了ICU后综合征的概念，其主要针对转出ICU后及出院后出现的躯体、认知和精神障碍。而在ICU治疗后期一一重症后恢复阶段亦同样可能出现上述功能障碍，表现为重症多发性神经病，重症性肌病，感知、记忆和思维障碍，澹妄、焦虑、抑郁等精神心理异常，创伤后应激障碍等。PICS的存在会延缓患者的治疗进程，甚至引起病情反复，是重症后恢复阶段需要面对和解决的主要

2、问题。此外，亦有重症患者渡过急性抢救期后，病情迁延不愈，表现为持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征，呈现为“慢性重症”状态，造成患者反复院内感染，严重营养不良，持续器官功能障碍，延长患者的机械通气时间等器官支持时间，影响患者的转出及其他预后。两个P1CS的存在使重症后管理复杂棘手，需要探索合理有效的治疗策略。有研究发现，ICU患者协同使用自主清醒试验和自主呼吸试验、早期活动等联合的集束化治疗策略可缩短机械通气时间，为此类困境提供了新的治疗思路。因此提出了重症后管理（重症稳定期、撤离期）的更新版ESCAPE集束化方案，即针对重症患者恢复期进行综合管理的策略,包含早期活动、早期康复、营养支持、优化镇

3、静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估和认知功能训练、情感支持等多方面内容，以期加快重症患者的恢复，使其达到接近正常的体力、精神、功能需求，为在普通病房的康复做好充足的准备。2023年11月，由冷静治疗研究组、重症超声研究组组织12名重症医学专家成立共识编写组，并召开工作会议，讨论重症后管理拟解决的相关问题。根据既往临床工作经验和沟通讨论结果,经过系统性相关文献复习、征集专家意见后，形成初稿，包括28条推荐意见。2023年3月，通过电子问卷的形式将共识基本条目发给18名重症医学、重症护理等相关领域专家。根据共识条目的理论依据、科学性、创新性及可行性进行综合评分(09分)，并确定各条目的推荐强度，03分

4、为不推荐，46分为弱推荐，79分为推荐。然后根据改良的德尔菲法，组织8名专家再次召开会议，结合最新临床医学证据，分别对共识条目进行审阅。共识编写组在综合评分基础上，再次查阅及增补最新文献，形成最终推荐意见和推荐强度。1ESCAPE集束化方案已从澹妄管理策略发展为重症后管理策略推荐强度：(7.76118)分重症患者的管理是从抢救、优化至康复的全流程管理过程。重症医师以往的关注点主要集中在抢救至优化阶段，即危及患者生命的超级重症和重症阶段，对重症后的恢复阶段重视不足，只认为是抢救治疗的延续或简单的治疗减撤，忽视了此阶段的病理生理机制和快速恢复需求。重症后管理是重症抢救治疗后的必经阶段，是从挽救生命

5、至脱离呼吸循环等生命支持措施，达到转出ICU目标的重要桥梁，亦是加速患者康复、缩短住ICU时间、改善患者预后的有效手段。对重症后患者的管理，以往多关注于症状最突出、耗费医疗资源最多的澹妄管理，并相应形成了ABCDEF.eCASH、ESCAPE等集束化管理策略。然而重症后管理应包含体力恢复、营养支持、功能锻炼、精神心理复健、认知功能恢复等多方面内容。而以ESCAPE集束化方案为代表的相应管理策略，理应包含更多的内容，涵盖重症后管理的所有内容，构成完整的重症患者管理体系。2 .更新版ESCAPE集束化方案是针对重症患者抢救期后优化治疗、综合管理的策略，包含患者早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静

6、镇痛治疗、睡眠管理、精神评估及认知功能训练、情感支持等多方面内容推荐强度：（7.71103）分基于重症后管理的重要性，更新版ESCAPE集束化方案扩展了原有仅针对谙妄的相关管理措施，将早期康复、营养支持、精神评估及认知功能训练等纳入了更新版集束化策略，纠正了既往“重治疗，轻康复”“重躯体，轻精神”的问题，丰富了专业内容，完善了救治体系，致力于加快重症患者的康复，为从ICU过渡至普通病房的康复做好充足的准备。更新版ESCAPE集束化方案的六部分，既涵盖了多个亚专业的内容，亦存在内在联系，缺一不可，是重症患者管理的有机整体。3 .通过病情评估确定患者早期活动、早期康复和早期肠内营养的起点推荐强度：

7、(7.71121)分更新版ESCAPE集束化方案中的“E”包括早期活动、早期康复和早期肠内营养三部分。重症患者由于疾病和治疗需求，常常处于卧床“不动(immobi1ity)”状态。早期活动是在重症疾病发生25d后对患者进行有计划、有组织、目标性、重复性的体能训练，以维持和改善患者的体能状况。已证实早期活动对重症患者有益，对预防和治疗澹妄、防止ICU获得性衰弱、缩短机械通气时间及住ICU时间、住院时间等均有帮助。而早期康复是针对已存在功能受损的重症患者，综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的方法，使患者受损的功能尽快、尽最大可能地获得恢复和重建。医务人员应提早规划功能受损患者的康复治疗

8、措施，鼓励和督促患者主动进行肢体局部和全身锻炼，恢复肌力和活动功能，是实施进一步治疗的基础保障。营养支持是供给生命体生存的能量来源，而肠内营养相对于肠外营养又具有天然、均衡、增强免疫等优势。早期启动肠内营养，无论对患者的躯体恢复，抑或心理暗示，均获益良多，且肠内营养的顺利实施，亦是患者恢复治疗的重要标志。因此肠内营养的启动越早越好。上述早期治疗措施的启动，多“早”是“早期”？是基于患者的病情评估决定。当患者的循环呼吸趋于稳定，医疗评估均能耐受上述治疗措施时,即应启动。4 .早期活动对患者器官功能恢复有协同效应推荐强度:(7.681.11)分重症患者由于疾病原因及治疗需求，常常需要卧床制动。长期

9、制动不但给患者带来疼痛和不适，亦可能导致肌力下降、静脉血栓形成、胃肠蠕动减弱。早期活动是让重症患者进行一定强度的体能锻炼，以对抗长期制动带来的危害，避免肌力受损及相关并发症。有研究表明，早期活动可减轻患者疼痛，降低体内炎症因子水平。此外亦可改善心脏手术后患者出院时的体能情况，降低澹妄发生率。早期活动的安全性和可行性已在临床获得验证。对103例呼吸衰竭患者1449次早期活动的调查研究显示，不良事件发生率为0.96%,未增加患者并发症的发生及医疗费用。早期活动按强度分为不同级别，使其有了更为具体和明确的可衡量指标，亦使早期活动的评估和实施更加切实可行。5 .早期精准化的功能锻炼与康复，是促进重症患

10、者恢复的重要手段推荐强度：(7761)分功能锻炼是针对已受损的功能，通过肢体运动来促进恢复的治疗方式，其在重症患者恢复期的作用越来越受到重视。在躯体疾病获得控制后，如何让各器官功能恢复至患病前水平，满足机体生存和代谢的需求，亦是重症医护人员需关注的问题。早期康复不仅有利于巩固疗效，更有助于缩短住ICU时间及减少相关医疗费用，优化ICU资源的合理配置。早期精准化的功能康复的前提是准确评估，根据患者的疾病恢复程度，躯体和心理耐受程度制定循序渐进的功能锻炼计划，从被动锻炼至主动锻炼，从辅助训练至对抗负荷，最终追寻从量变到质变的过程。早期功能锻炼和康复规划的实施，使重症患者的治疗具有延续性和完整性，将

11、患者治疗的每一步进程均纳入医务人员的计划中，治疗效果可按预期实现。6 .及时启动肠内营养，有助于患者早期活动和早期康复推荐强度：(7.681.03)分肠内营养是符合生理的喂养方式，不仅有助于机体摄取各种营养物，对肠道微生态和免疫屏障的重建具有重要作用。早期营养可下调系统免疫反应，减轻氧化应激，亦可降低血流动力学不稳定患者的ICU病死率和住院病死率。同时充足的营养亦是进行早期活动和康复锻炼的能量保证。在肠内营养前和肠内营养过程中，均应充分评估患者的营养状况及对肠内营养的耐受情况。顺利实施肠内营养的前提是肠道的基本功能和血运情况。通过肠道超声，可观察肠道内经、肠壁厚度和胃肠道蠕动情况。通过评估主要

12、胃肠道动脉的血流超声，能更早发现肠道缺血损害，对肠内营养不耐受做出预判。而对肠内营养效果的判断，除了常用的营养评估标准和理化指标外，亦可结合骨骼肌超声动态观察肌肉组织增长和萎缩，使营养评估更加全面和具体。7 .尽早启动SBT,阶梯化选择脱机方案与计划推荐强度：(7.880.99)分SBT是验证患者可从高支持水平机械通气过渡至脱离机械辅助、完全自主呼吸的重要手段。临床实施的SBT,既包括完全摘掉呼吸机的T管试验，亦包括持续气道正压或低水平压力支持的机械通气模式。无论何种方式，均是对脱机拔管后呼吸功能的前驱评估及预测脱机成败。当患者原发病得到控制，呼吸支持条件下调至接近脱机水平时，即应启动SBT。

13、SBT包括30min和2h两种模式。在SBT初始的3min内，需要医务人员在床旁密切观察患者的生命体征，确认患者的耐受程度，避免发生窒息等风险。对大多数患者，30minSBT通过即可考虑拔管。但对高龄、极度衰弱、肌力差的患者，SBT应至少进行2h,甚至进一步延长SBT时间，以提高SBT预测的准确性，减少拔管失败、再次插管的概率。当患者不能通过SBT时，在寻找原因的同时，可制定脱机计划，脱机和带机交替进行，并逐渐延长脱机在其中所占的比例，进行渐进式的呼吸功能锻炼。总之，SBT应尽早启动，并根据患者状况及试验中的反应综合判断，对不同情况阶梯化地选择试验方式和时间，避免造成二次打击和损伤。8 .有计

14、划有目的地实现重症患者的清醒过程推荐强度：(7.841.12)分重症患者的清醒是指由深镇静向浅镇静或无镇静过渡的过程,是治疗中的必经阶段。合理规划患者清醒及脱机流程，可降低呼吸机相关肺炎的发生率。在减撤镇静药的过程中，可能会面临长期应用镇静镇痛药物后的撤药反应，导致患者意识水平波动，甚至呼吸循环稳态的破坏。ICU中常用的阿片类药物及镇静催眠药均可引起撤药反应，与镇痛镇静治疗时间、药物总剂量密切相关，再恢复使用该药物即可使症状消失。因此患者的清醒过程不简单等同于停用镇静药物，而是应根据患者既往用药经历、原发病情恢复程度等因素，有计划地调整镇静药物的剂量和类型。在调整过程中，亦要对可能出现的躁动有

15、相应的治疗预案。只有做好充分的评估及有计划的调整，清醒试验才能在可控范围内实施，使患者顺利恢复自主意识。9 .建立睡眠-觉醒节律是重症后期睡眠管理的关键推荐强度:(7.631.25)分睡眠是一个受生物体自身调节及环境影响的复杂过程，与重症患者的预后密切相关。ICU患者由于机械通气人机不协调，镇静镇痛药物的不恰当使用，噪声、光线和医疗护理操作的干扰等因素，导致患者快动眼睡眠或慢波睡眠比例减少，睡眠-觉醒节律消失。有研究显示，ICU患者50%的睡眠时间发生在白天，且多为碎片式睡眠。因此睡眠管理应贯穿于重症后管理的全程，维持正常的睡眠-觉醒节律是核心。通过减少噪音和光线的干扰，模拟昼夜的交替，可明显

16、改善重症患者的睡眠质量。合理使用助眠药物亦有助于建立睡眠节律。有研究显示，在ICU中使用不同剂量的褪黑激素和褪黑激素受体激动剂作为睡眠辅助剂，可改善ICU患者睡眠时间。以重建睡眠-觉醒节律为核心的睡眠管理，对重症患者的康复锻炼、防治谓妄等均具有重要的协同作用。10 .自主清醒试验、SBT和睡眠管理需协同进行推荐强度:(7.601.57)分镇痛镇静药物的减撤、意识的清醒、启动自主呼吸锻炼是重症治疗的重要转折点，也意味着进入了睡眠管理的关键阶段。有研究显示，异常的睡眠可降低健康受试者的吸气肌耐力，亦可诱发澹妄等神经行为障碍。对行24h以上机械通气且脱机失败的IeU患者进行多导睡眠监测，非典型(无法根据现有标准分类)睡眠和无快速动眼睡眠期均与机械通气时间的延长密切相关。而在睡眠管理的基础上，将调整镇静深度、恢复清醒状态与撤除呼吸机流程(SBT)同步启动，可缩短重症患者的机械通气时间及住ICU时