诊所备案信息表.docx

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1、诊所备案信息表编号：PDY877D2232诊所名称滦州新普仁诊所诊所地址河北省唐山市滦州市滦城街道姚庄村7排8号设置单位名设置单位资质证明资质证明编号设置人姓名赵立群联系电话138xxxx1412身份证号xxxx171x诊所法定代表人姓名联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围诊所主要负责人姓名赵立群联系电话138xxxx1412身份证号码xxxx171x医师资格证书编码xxxx171x医师执业证书编码xxxxx6执业类别中医执业范围中西医其他医师（可另附页）姓名赵泰然执业类别中医执业范围中医内科身份证号xxxx0639医师资格证书编码xxxx0639医师执业证书编码

2、xxxxx8护士（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码邹秀英护师xxxx1722XXXXX药学人员（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码（或其他资质证书编码）邹秀英中药鉴别师xxxx1722HB20xxxx97医技人员（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编（或其他资质证书编码）所有制形式全民口集体口股份制EI私人口其他经营性质0营利性口非营利性（政府办）口非营利性（非政府办）诊所类型普通诊所口中医（综合）诊所口腔诊所中西医结合诊所医疗美容诊所诊疗科目中西医结合服务方式门诊设置人签字（盖章）本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。设置人签字（盖章）：委托办理人签字签字：年月日备案机关意见备案机关盖章：审核人签字：年月日注：1、按照诊所备案信息表说明（附后）填写。2、本表一式三份。分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。