自带药品协议书.docx

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自带药品协议书患者姓名:性别：年龄：住院号：生产厂家：规格：自带药品名称:药品批准文号:数量：批号：效期：本人从自身利益角度要求使用自带药品，但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作规范使用药品情况下难以避免的用药意外及并发症；1、 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳、呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。2、 有关药物的副作用。3、 其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。4、 自备药品为假药、劣药。上述情况医师已对我告知，并对我提出问题又作了详细的解答，如咨询购用渠道、索取自备药品发票等。经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，本人将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用，由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。医师签名：患者及监护人签名：年月日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品,经审批后方可使用。