股权质押登记申请表.docx

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股权质押登记申请表申请日期：年月日出质人姓名/名称证件类型证件号出质股权名称股东账号持股数量法人代表身份证号码质权人姓名/名称证件类型证件号法人代表身份证号码申报事项出质股权数额万元/万股被担保债权数额万元股权类型口有限公司股权口股份公司股权出质人类型口公司口非公司企业法人口合伙企业口个人独资企业口农民专业合作社口自然人口其他质权人类型口银行口非银行金融机构非金融业企业自然人口其他质押期限年月日至年月日质押双方声明广西联合股权托管中心有限责任公司：现经质押双方协商一致，同意办理对出质方上述股权的质押登记，在办理股权质押登记手续过程中，质押双方保证向中心提供的全部资料真实、合法、完整、准确，不存在虚假和误导性陈述和重大遗漏。因提交材料实质内容违反法律、行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和法律责任，由申请人负责。特此声明，请办理质押登记。出质人：（签章）质权人：（签章）法定代表人或授权代表：（签字）法定代表人或授权代表：（签字）年月日说明：本申请表一式三份，出质人、质权人、广西联合股权托管中心有限责任公司各执一份。