耳鼻咽喉科鼻腔疾病治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科鼻腔疾病治疗常规一、急性鼻炎急性鼻炎即伤风、感冒，气候变化时多发。病原多为流感病毒、鼻病毒和冠状病毒，由飞沫传播，全身抵抗力减退时易感染发作，是鼻腔黏膜的急性炎症，常与鼻窦、咽喉、气管等上呼吸道炎症并发。1.症状(I)潜伏期13d,鼻腔内干燥，喷嚏、发痒，眼结膜可有异物感。(2)可伴发热、头胀、食欲减退、疲乏等全身症状。(3)鼻塞、多量清水涕，鼻黏膜红肿，鼻道有黏性分泌物。(4)病程一般1周左右，逐渐恢复正常。若病情未得到控制可引起鼻窦炎、中耳炎、咽喉炎、气管炎等并发症。2.检查(1)鼻黏膜充血肿胀，早期可见水样分泌物。(2)严重患者后期可有黏脓性分泌物。(3)可并发急性咽炎、急性鼻

2、窦炎、急性分泌性中耳炎。3.诊断要点(1)鼻塞、多量清水涕。(2)鼻黏膜充血肿胀，伴发热、头胀、食欲减退、疲乏等全身症状。4.治疗(1)注意休息，保证能量供给，多饮水。(2)对症治疗：鼻腔使用血管收缩药，减轻鼻塞，可应用清热解毒、祛风散热、抗病毒药缓解症状。(3)若合并其他并发症应给予相应的治疗。二、过敏性鼻炎过敏性鼻炎是发生于鼻黏膜的过敏性疾病，有间歇性和持续性之分；病情可分为轻、中、重度，轻度为对生活质量无明显影响的患者，中、重度为影响日常的工作和睡眠的患者。引起过敏性鼻炎的变应原为尘螭、动物皮毛、化学物质、植物花粉等。1 .症状(1)阵发性鼻痒、喷嚏、大量清水涕及鼻塞。(2)眼睛痒、眼结

3、膜充血、流泪。2 .检查(1)鼻黏膜苍白水肿，中下鼻甲肥大，有时呈紫蓝色。(2)持续发作多年的患者可见中鼻甲或下鼻甲息肉样变。(3)皮肤点刺试验阳性，血清特异性IgE升高。3 .诊断要点（1）鼻痒、喷嚏、清水涕及鼻塞4大症状有2个或2个以上的症状出现。（2）皮肤点刺试验阳性。4 .治疗治疗原则是尽量避免过敏原，正确使用抗组胺药和糖皮质激素以及抗白三烯等药。用药效果不理想的可行特异性免疫疗法。对变应性鼻炎，积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。（1）避免接触过敏原：对已经明确的过敏原，应尽量避免与之接触。花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出。对真菌、室尘过敏者应室内通风、干爽等。对动物皮屑、羽毛

4、过敏者应避免接触动物。（2）药物治疗：由于服用简便，效果明确，是治疗本病的首选措施。1）抗组胺药：抗组胺药对于本病患者是重要的治疗药物，能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应,部分抗组胺药还兼具消炎作用，对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。目前不主张使用有明显嗜睡作用的第一代抗组胺药（氯苯那敏、赛庚味、澳苯那敏等），而用无嗜睡作用的第二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定等），也可以使用鼻内局部用的抗组胺药（如氮革斯汀等）。2）糖皮质激素：鼻用糖皮质激素是中至重度过敏性鼻炎患者的一线疗法，常用的有布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等鼻喷雾剂。3）白三烯受体拮抗药：对于

5、过敏性鼻炎伴哮喘患者是非常重要的药物，常用的有孟鲁司特（顺尔宁）。4）抗胆碱药：用于治疗鼻溢严重者。0.03%澳化异丙托品喷鼻药可明显减少鼻水样分泌物。5）肥大细胞稳定药：色甘酸钠稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒释放介质。临床上应用2%溶液滴鼻或喷鼻。6）减充血药：鼻塞严重时才使用，多采用鼻内局部应用制剂。目前国内常用的为麻黄碱和羟甲嗖林，连续使用不能超过7do（3）特异性免疫疗法：对于长年发作，药物治疗效果不好的过敏性鼻炎可采用免疫治疗。目前所用的免疫治疗主要是针对尘螭过敏原导致的过敏性鼻炎进行的脱敏治疗，免疫治疗的疗程不少于2年。5岁以上儿童选用皮下免疫治疗，学龄前儿童（4岁以上）可用舌下免疫治

6、疗。三、鼻腔脑膜脑膨出鼻腔脑膜脑膨出是指一部分脑膜或脑组织通过先天性颅骨缺损疝至颅外而形成的一种先天性畸形。膨出物来自颅前窝者最多，常侵入鼻根、鼻腔、眶内；颅中窝者很少，常侵入鼻咽部；颅后窝者极少，侵入鼻咽或口咽部。若突出物仅为脑膜，则为脑膜膨出；若膨出物中含脑组织则为脑膜脑膨出。临床上很难区分，治疗原则相同，故统称为脑膜脑膨出。按膨出物的位置大体分为鼻外型和鼻内型。1 .症状(1)鼻阻：多见于鼻内型，新生儿及儿童持续性鼻不通气，哺乳困难。(2)神经系统症状：若膨出物为具有功能的脑组织，患者会出现相应的功能障碍，少数患者可有智力障碍及癫痫发作症状。(3)脑脊液鼻漏：检查时不可对包块贸然试行穿刺

7、或取活检，因可造成脑脊液鼻漏。2 .检查(1)鼻镜下可见鼻腔或鼻咽表面光滑肿物，表面光软，触之较软。(2)颅面部肿块：患儿颅面部可见质软肿块，若位于鼻根部可使眼距增宽；患儿哭闹、憋气时肿块可增大，可触及与心律一致的搏动感。(3)颅面联合畸形：经蝶窦的脑膜脑膨出经常伴发唇腭裂、眼距增宽、眼球移位或萎缩、视网膜病变、视神经发育不全等颅面联合畸形。(4)CT、MRI有助于明确诊断。CT可以清楚显示颅底骨质有无缺损，MR1有助于提示膨出物的来源。3 .诊断要点(1)新生儿或儿童持续性鼻阻。(2)鼻腔顶部或鼻咽顶部有光滑柔软的肿块。(3)鼻根部膨隆，眼距增加。(4) CT及MR1显示鼻颅底缺损、肿块来自

8、脑组织。4 .治疗除膨出部皮肤菲薄有破裂倾向者须急行手术外,一般以23岁手术为宜。若手术过晚，膨出物随颅底骨质缺损增大而增大，引起的颅面畸形则难以矫正。手术原则是切除膨出物，修补颅底缺损。四、鼻腔血管瘤鼻腔血管瘤是来源于脉管组织的肿瘤，是良性肿瘤中最常见者，从病理上分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。多发生在鼻中隔前下部，鼻底、中鼻甲、下鼻甲、下鼻道侧壁等处，其瘤体较小，有蒂，质较软，有弹性，易出血，系由多数分化良好的毛细血管所组成。可能与外伤、感染和内分泌功能紊乱有关。也有人认为本病为胚性组织残余所致。1.症状(1)进行性鼻阻塞。(2)反复鼻出血。(3)眼球移位、复视：肿瘤向外扩展引起面部畸形，眼

9、球移位、复视。(4)贫血：长期反复地小量出血可引起贫血，严重大出血可致失血性休克。5 .检查(1)鼻腔内有陈旧性血迹。(2)鼻腔内紫红色柔软肿块，易出血，有时有蒂。6 .诊断要点(1)反复鼻出血史。(2)鼻内镜检查可见鼻腔内有紫红色柔软肿块。7 .治疗以手术治疗为主，对于小的血管瘤可采用鼻内镜下手术切除，或行激光、冷冻治疗；较大肿瘤可根据肿瘤部位选用鼻侧切开术，术前可行选择性动脉结扎、栓塞等辅助处理，以减少术中出血。五、鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤原发的较少，多由外鼻、鼻窦、眼眶、鼻咽部恶性肿瘤直接扩展而来。恶性淋巴瘤多见，鳞状细胞癌次之，其他有腺癌、恶性黑色素瘤。(一)鼻腔黑色素瘤鼻腔恶性黑色素

10、瘤是源于鼻腔呼吸黏膜黑色素细胞的一种高度恶性肿瘤，多见于鼻中隔和鼻腔外侧壁，少数在鼻窦。原发鼻腔者占全部恶性黑色素瘤的1%。8 .症状(1)鼻塞：早期症状不典型，主要表现为鼻塞、鼻腔血性分泌物。(2)晚期常塞满鼻腔，将中隔推向对侧，在鼻腔内广泛侵犯，累及鼻窦、鼻咽部、眼眶、腭和牙槽等会造成单侧鼻塞，涕中带血，是最常见的症状。(3)面颊部肿胀、麻木感。肿瘤破坏上颌骨质后会侵犯面颊部软组织，造成面颊部肿胀、侵犯眶下神经会导致面颊部麻木感。(4)耳鸣、听力减退。(5)剧烈头痛：肿瘤经破坏前颅底后侵犯中枢可出现剧烈头痛，持续性。(6)视力减退、复视或眼球移位：肿瘤晚期可侵犯眼眶出现眼球移位、视力减退或

11、复视。9 .检查(1)鼻腔灰白色息肉状新生物，表面蓝紫色，质脆，触之易出血，表面常有溃疡和坏死组织。(2)面颊部局部隆起。(3)眼球凸出移位，视力改变。(4)鼻部CT、MRI显示病变组织呈侵袭性生长。10 诊断要点(1)单侧进行性鼻塞。(2)血性涕。(3)鼻腔内新生物，表面蓝紫色，质脆，触之易出血，表面溃疡并附着坏死组织。(4)确诊需待术中冷冻切片或术后的病理诊断，不主张行术前活检，以避免肿瘤扩散转移。11 治疗鼻腔恶性黑色素瘤预后差，5年生存率为10%30%,对单侧进行性鼻塞应引起足够重视，力争早期发现，争取手术广泛切除，术后辅以放疗等综合治疗，手术切除可根据病变范围和部位采用鼻内镜手术、鼻

12、侧切开术、上颌骨全切或颅面翻揭术。(二)鼻腔横纹肌肉瘤鼻腔横纹肌肉瘤是来自中胚层的恶性肿瘤，可发生在身体的任何部位，多见于头颈部，其次是泌尿生殖道、躯干和四肢。发生鼻腔内的横纹肌肉瘤少见。肿瘤的发病机制不详,目前研究表明，横纹肌肉瘤起源于一群多潜能、未分化的原始细胞。依据组织结构不同可分为胚胎型、腺泡型和多形型。1.症状(1)单侧进行性鼻塞：鼻腔横纹肌肉瘤病程发展较快，可首先表现为单侧进行性鼻塞。(2)鼻出血或涕中带血。(3)头痛：恶性肿瘤晚期常有顽固性剧烈头痛。(4)嗅觉下降：肿瘤侵犯鼻腔，特别是嗅裂区会造成患者嗅觉下降甚至丧失。(5)眼球移位及视力障碍：鼻腔横纹肌肉瘤侵犯眼眶可造成眼球移位

13、、运动异常，出现复视、视力障碍甚至失明。(6)面部局部隆起：肿瘤破坏鼻腔鼻窦骨壁，侵犯周围组织结构，造成颜面部局部肿胀。12 检查(1)鼻腔内见息肉样新生物填塞，质脆，表面见暗灰色坏死物附着。(2)影像学检查：鼻部CT检查示软组织肿块，密度不均匀，多有周围软组织和骨质破坏；MRI表现为T1加权像中等信号和T2加权像中等程度增高的信号，信号程度不均。13 诊断要点(1)肿瘤外观呈淡红色、表面尚光滑、质韧，表面糜烂，触之易出血。(2)鼻部CT检查主要表现为起源于鼻窦的软组织肿块,强化明显，晚期可见明显骨质破坏。(3)确诊需行活检。14 治疗横纹肌肉瘤恶性程度高，侵袭性强，预后差，治疗后多在1年内复

14、发，复发率可达60%以上。治疗主张采取综合治疗为主，即手术治疗加术后补充放化疗。(三)鼻NK/T细胞淋巴瘤鼻NK/T细胞淋巴瘤是一类表达T细胞分化抗原和NK细胞相关抗原、原发于淋巴结外的鼻腔肿瘤，与EB病毒感染有关。本病好发于中、青年，男女比例为2.74：1,平均发病年龄约40岁。1.症状(1)低热：大部分患者近期有低热，抗生素治疗无明显好转。(2)鼻塞：早期表现为鼻塞，随着疾病的进展，鼻塞加重。(3)鼻血性分泌物：鼻中隔及鼻甲黏膜溃疡出血。(4)脓涕伴臭味：脓性分泌物里还有较多坏死组织，鼻黏膜坏死后发出较重的异味，鼻腔活检后异味加重。15 检查(1)鼻腔检查见鼻黏膜肿胀、糜烂、溃疡，呈肉芽状

15、，表面有灰白色坏死。多先累及下鼻甲和鼻中隔，随后发展可发生鼻中隔穿孔或腭部穿孔。(2)疾病晚期，患者衰弱、恶病质，局部黏膜、软骨、骨质可广泛严重破坏，最后患者全身衰竭，并可出现高热，肝、脾大，肝功能衰竭和弥散性血管内凝血，终致死亡。16 诊断要点(1)鼻塞进展较快。(2)鼻腔血性分泌物。(3)鼻腔检查见鼻腔黏膜，特别是中隔黏膜肿胀、糜烂、溃疡，表面常附有灰白色坏死物。(4)鼻腔黏膜病理活检示在凝固性坏死和多种炎细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴样细胞散布或呈弥漫性分布。17 治疗预后较差，目前认为以综合治疗为主，即采用联合化疗与放疗相结合的治疗方法。(1)放疗：鼻NK/T细胞淋巴瘤对放射线敏感，可采用大剂量连续性放疗，总剂量通常为5060Gy,可取得较好疗效。(2)化学药物治疗：化疗方案CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)为主，一般使用26个周期(3周为1个周期)。(3)综合治疗：目前国内外还没有标准的与放射治疗的联合方案，一般多在放射治疗前或后进行化疗。(4)其他疗法：如支持疗法，增强营养、输血、补液，适当应用抗生素控制继发感染。局部用过氧化氢溶液清洗鼻腔，然后用液状石蜡、复方薄荷油或清鱼肝油等滴鼻以保持鼻腔清洁。六、鼻腔异物