耳鼻咽喉科鼻眼相关手术治疗常规.docx
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1、耳鼻咽喉科鼻眼相关手术治疗常规随着鼻内镜鼻窦外科学鼻眼相关外科学的发展,经鼻内镜鼻腔泪囊造口术、视神经管减压术、眶减压术等得到迅速发展。一、经鼻内镜鼻腔泪囊造口术Donogh(1989)报导,此手术避免了传统手术所需的额面部切口,并能更好地防止鼻腔内造口阻塞,因此经鼻内镜鼻腔泪囊造口术为广大患者和鼻科医师所接受。(一)适应证包括:慢性及复发性泪囊炎,长期溢泪;鼻内病变导致的鼻泪管阻塞;泪囊黏液囊肿;泪囊结石;外伤性泪囊炎。(二)禁忌证包括:鼻腔、鼻窦急性炎症期;泪小管狭窄或阻塞;泪小点狭窄或阻塞;全身疾病不能耐受手术。(三)经鼻内镜鼻腔泪囊造口术优点优点包括:手术创伤小、术中出血少、手术时间短
2、;术后面部无瘢痕;一次手术可行双侧鼻腔造口;可同时处理鼻腔内引起鼻泪管阻塞的病变,如鼻息肉、鼻甲肥大、钩突息肉样变及鼻窦炎等。(四)术前准备包括:手术前一天行泪囊冲洗;如有鼻窦炎,应行负压置换法和上颌窦穿刺冲洗术;鼻窦CT检查,以了解鼻窦的情况、鼻腔有无息肉,是否需同时进行手术处理;常规行鼻内镜检查,了解有无窦口鼻道复合体阻塞、鼻中隔高位弯曲、下鼻道及鼻泪管开口阻塞等病变,以便于手术的设计;必要时请眼科医师会诊,联合评定病情和病因,共同手术。(五)手术方法1仰卧位头部抬高10。20,常规消毒铺巾。2 .局麻用浸有2%T卡因20m1加入1%肾上腺素3m1的棉片,作表面麻醉,1%利多卡因34m1作
3、鼻丘附近黏膜下浸润麻醉。3 .暴露鼻丘部如有鼻中隔偏曲、中鼻甲前端肥大等应作相应的处理。4 .鼻内、鼻外联合操作使用探针从泪小管插入,同时在鼻腔内用4mm0或30镜观察。当探针到达泪小管内阻塞部位时,可稍稍用力,即可在鼻内镜下观察到鼻腔外侧壁上由探针顶起的黏膜隆起;在此隆起的前下方1OCn1处,行弧形黏膜切口或用激光切开黏膜,沿黏膜切口用小剥离子分离黏膜至骨面,暴露上颌骨额突及泪骨前面并用鼻内镜电钻磨开或圆凿凿除上颌骨额突和泪骨,使骨性开口达Ion1nIIOmm以上。5 .在探针的指导下将泪囊内侧壁用激光或镰状刀切开一个倒V形切口,将其翻转于鼻腔。6 .清理骨窗周围的骨屑和黏膜,冲洗泪囊,自泪
4、点插入硅胶扩张管,下端从鼻内造口处引出,剪断并缝合固定于鼻腔外侧壁,手术结束。(六)术后处理包括:术后35天,每日用生理盐水或含有抗生素的生理盐水冲洗泪道。鼻内使用含有抗生素的减充血剂,全身使用抗生素;每周行泪道冲洗12次,每隔12周复查1次。观察硅胶管有无脱出。开口周围有无肉芽生长、狭窄或闭塞,并作相应处理;鼻腔使用减充血剂和含激素的喷雾剂,全身应用抗生素2周;在鼻内镜下清理鼻腔血痂,分泌物;扩张管一般在术后3个月拔除。二、经鼻内镜视神经管减压术额部及眉弓部的闭合性颅脑外伤常造成视神经管骨折,患者出现伤侧视力障碍或失明。视神经管减压术,可收到戏剧性的疗效。国内许庚首先开展此术。闭合性颅脑外伤
5、,特别是额部和眉弓部的钝挫伤后眼球未受损伤,但伤侧发生严重的视力减退甚至失明。伤后还残存视力或视力渐进性减退者手术效果好。伤后10天内手术,有效率为72%;10天以上者手术有效率降至15%,故应尽早行鼻内镜视神经管减压术。术前行CT检查,50%可发现视神经管骨折。(一)适应证1 .闭合性颅脑外伤,眼球无损伤,但有同侧严重视力渐进性减退或失明。2 .外伤后有残余视力并呈进行性下降者。3 .CT发现视神经管骨折和MRI发现视神经鞘膜内或视神经周围血肿。4 .外伤后双侧视力逐渐下降者。5 .瞳孔散大,直接对光反射减弱或消失,间接对光反射存在。(二)禁忌证1患有急、慢性鼻窦炎者。6 .鼻息肉患者。7
6、.术前CT检查筛蝶窦发育不良、骨质增生及鼻腔狭窄者(为相对禁忌证)。8 .视神经及视交叉完全断裂伤。9 .对于严重颅脑外伤、昏迷不醒、生命体征不稳定、不能耐受全麻手术者。10 伤后视力立即完全丧失、瞳孔对光反射消失者。11 伤后超过1个月以上,并且检查有视神经萎缩者。(三)鼻内镜视神经管减压术的优点1 .由鼻腔内进行,免除鼻外切口瘢痕。2 .直视下操作,手术创伤小,出血少。3 .可同时行眼眶内减压术,解除眶内出血对视神经及营养血管的压迫。(四)麻醉应用全身麻醉,同时行鼻腔黏膜局部收缩与表面麻醉。(五)手术方法1 .仰卧位,术者位于伤眼的对侧。2 .切除全组筛窦,暴露视神经管隆突,按全筛窦切除术
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