耳鼻咽喉科鼻窦畸形治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科鼻窦畸形治疗常规鼻窦畸形是指由于先天或后天的各种原因，导致鼻窦发育出现某些变异甚至异常，且因此而出现不适症状或有病理表现者。虽然严重的外伤或肿瘤压迫、侵蚀等机械性损伤,有时亦可致鼻窦缺损畸形，但本章仅就鼻窦的变异或异常发育予以叙述。【病因】导致鼻窦发育出现变异或异常发育的机制目前尚不清楚。一般认为主要有先天性和后天性原因。1 .先天性原因主要为胚胎发育障碍所致。表现为单个或多个鼻窦未发育或缺失。可伴有患侧缺鼻畸形。甚至可为单侧或双侧全组鼻窦完全缺失。常伴有颌面部的其他先天性畸形。2 .后天性原因可能与内分泌紊乱、炎性感染、局部外伤、营养障碍、气候环境及生活条件等因素，导致松质骨吸收不

2、良或发育受影响有关。内分泌紊乱学说认为，若脑垂体、甲状腺、肾上腺皮质及性腺等有功能障碍时，将明显影响鼻窦的发育：如巨人症者，可有鼻窦过度发育；而佝偻病或侏儒症者，则其鼻窦可发育不良。炎症学说认为鼻窦的气化过程类似于乳突：若自幼即有化脓性中耳炎者，其乳突多有气化不良；若婴幼儿的鼻腔存在炎性感染时，也可影响鼻窦的气化。【畸形与变异】不同个体的鼻窦，其所处或深居在颅骨中的位置、窦腔的形状、容积的大小、窦腔的分隔等方面，差异颇大；即使在同一个体，左右两侧鼻窦的状况亦不尽相同。鼻窦通常较易出现的变异大致有：鼻窦仅部分发育、完全未发育或缺失；左、右窦腔的容积大小不一，甚至有数十倍的悬殊;鼻窦过度发育、扩伸

3、至通常情况下所不能到达之颅面骨区域；鼻窦的正常间隔缺如或出现异常间隔等。鼻窦的许多变异，往往是在行健康体检、鼻部的其他手术或行尸体解剖时，于无意中偶然发现。在此之前，患者无明显或完全未曾有过与鼻窦有关的不适症状。若鼻窦虽有上述变异，但确无任何临床症状或病理表现时，与其说是“畸形”、“异常”，不如说是生理性变异。只有当出现临床症状时，方为异常或畸形。【临床意义】之所以要重视鼻窦的变异，是因为确有少数鼻窦存在变异者，出现不适症状，经施行相应手术后，症状缓解或消失；须充分认识鼻窦变异的意义，还在于用以指导临床实践，以免于诊断、治疗及手术操作过程中，因鼻窦的解剖变异而发生错误或意外。以下就各鼻窦的异常

4、发育或变异分别阐述。1 .上颌窦的异常发育或变异上颌窦的异常发育或变异主要表现为上颌窦发育不全或缺失、鼻窦过度发育及向不同的方向扩伸、左右窦腔容积不相等或外观不对称等。(1)上颌窦发育不全或缺失：上颌窦缺失者极为少见，且多伴有患侧缺鼻及面颊部深凹，左右面颊部不对称等；双侧上颌窦不发育者则更为少见。(2)上颌窦腔过度发育：过度发育的上颌窦窦腔可向其四周扩伸。如向上颌骨额突、颤突、腭骨眶突及牙槽突等方向扩伸，分别形成额突窦、额突窦、眶突窦和牙槽隐窝。(3)上颌窦腔的异常间隔：临床上有时可于术中发现患者的上颌窦腔有异常间隔，将其分隔成两个或多个窦腔。异常间隔者中，约半数以上为垂直间隔。此外尚有水平间

5、隔、斜行间隔及不完全间隔等。单一的垂直间隔，若呈冠状分隔时可将上颌窦腔分为前后两个腔；倘呈矢状分隔，则可将上颌窦腔分为内外两个腔。外腔为密闭腔或偶有小孔通向内腔;而内腔多通向中鼻道。2 .额窦的异常发育或变异鼻窦易发生变异者，首推额窦。表现为额窦发育不全或缺失、两侧窦腔的容积不等甚至相差悬殊、额窦过度发育扩伸、额窦中隔偏斜或出现异常分隔而致多窦腔等。(1)额窦发育不全或缺失：如前所述，上颌窦发育不全者极为少见；而额窦发育不全者则较为常见。额窦前壁甚厚，其窦腔可小如蚕豆，容积可不足1Om1;细小的额窦腔常位于眼眶的内上角。小额窦亦可呈裂隙状位于厚实的额骨深处。一侧或两侧额窦完全不发育者，则仅有其

6、厚实的额骨,称为额窦缺失，临床上亦有所见及；X线检查或CT扫描时可见额窦区骨质密度与其周围一致。（2）额窦过度发育：发育过度的额窦，其容积可在40m1以上；过度气化的额窦，向上可达额骨鳞部较远处；可同时经眶上或眶顶之后向两侧扩伸，少数可扩伸至蝶骨大小翼或额突；向深部可达筛骨、蝶窦前壁和（或）鸡冠；向前下可延至鼻骨上部或上颌骨额突等处。临床上可见到额窦过度发育者，可同时有脑发育不全或脑萎缩。在额窦手术中，对于出现额窦过度发育者须注意如下几点：1）额窦过度发育者，其窦腔各壁常可有骨崎突起，后者于窦壁上形成不规则的小窝或壁龛，有时则可呈封闭的气房状。术中须予以开放，以利于术后引流。2）额窦异常扩大者

7、，其窦腔的后壁或下壁常变得极为菲薄甚或缺损，窦壁黏膜与脑膜或眶内组织直接贴合，术中剥离黏膜时倘若不小心，易误入颅内或眶内；窦内的感染也易向颅内或眶内扩散。3）若额窦气化扩伸至鸡冠，有时嗅球可呈嗅崎状隆起于窦内，手术时对此种情况须倍加小心，免致损伤。4）如额窦气化向筛骨扩伸，可有一骨管横跨于额窦内，该骨管内有筛前神经和血管穿行。手术时不可伤及该骨管。(3)额窦中隔偏斜：额窦异常发育，可出现中隔偏斜。后者可使得两侧窦腔的容积有45倍之差异，多为中隔的上部明显偏向一侧。若健康的大窦在额部浅面占据整个额区,而有病变的小窦在其深面，手术时，需经过大窦方可再入小窦。(4)额窦的多间隔变异：额窦腔内完全或不

8、全的多间隔变异，多在额窦腔过度扩伸时，因其板障较为坚实而不能被完全吸收所致。亦有学者认为：多窦腔额窦畸形，实为筛窦的筛房异常发育，突入额骨的鳞部所致。额窦可被分隔成3个以上的窦腔，甚至可多达56个窦腔；其间可有小孔互相沟通，形成多房性额窦，且各自有其开口通向中鼻道。3.筛窦的异常发育或变异筛窦异常发育或变异主要表现为筛窦气房在数目上存在个体差异，或多或少，因人而异，即气房可为317个不等；而筛窦发育不全或缺失者则极少见。此外，尚可有过度发育的筛房向其四周扩伸，如向额骨眶上板扩伸，可形成筛额气房，感染时较难与额窦炎鉴别；如向额窦底部扩伸，则可形成额筛泡，行额窦手术时易误入此泡；若向上颌骨眶下板扩

9、伸时，可形成筛上颌气房，感染时症状与上颌窦炎相似；若向蝶窦或蝶骨大、小翼扩伸时，可形成筛蝶气房，感染时症状颇似蝶窦炎；若向腭骨眶突或翼板扩伸时，可形成筛腭气房；向泪骨部突伸时，则可形成筛泪气房；向鼻甲气化时，可形成筛甲气房，或称为泡状鼻甲或鼻甲泡，多为中鼻甲，极少数泡状鼻甲可位于下鼻甲。因筛窦过度发育，极少数病例的筛房可超出筛骨范围，突向较重要或甚为危险的区域，如眼眶或颅底等部位。当筛房所突向之处的骨壁极其菲薄甚至缺失，直接与眶骨膜、视神经、脑膜或海绵窦等部分或完全相接触时，尤应注意。尽管这类患者为数不多，但仍须有所认识或准备，以免在行鼻窦手术过程中不慎造成严重并发症。4.蝶窦的异常发育或变异

10、蝶窦的异常发育或变异主要表现为窦腔过度发育、蝶窦中隔偏斜或多间隔、蝶窦发育不全或缺失等。(1)蝶窦过度发育：蝶窦所处的解剖部位极为重要。当蝶窦过度发育时，其与颅前、中、后窝的相距会更加接近，并且与颈内动脉、海绵窦、视神经、翼管神经、蝶腭神经节以及途经眶上裂的III、IV、V、VI对脑神经的关系会更加密切。一旦蝶窦发生病变，将有可能累及到上述重要的血管和神经组织，从而出现各种并发症或综合征，如外展神经麻痹、单眼或双眼失明、蝶腭神经节综合征、眶尖或蝶裂综合征、海绵窦综合征、垂体综合征等。有时颈内动脉和海绵窦形成蝶窦侧壁的外界。当蝶窦过度发育以致窦腔骨壁菲薄如纸甚至缺如，此时，颈内动脉可膨突于窦腔内，当经鼻行垂体手术时，须注意防止损伤此类变异。(2)蝶窦间隔变异：蝶窦间隔变异大致有蝶窦间隔缺失、偏斜及出现异常的多间隔等。蝶窦中隔缺失者，其两侧窦腔合为一窦，仅有一个开口通向鼻腔，有学者认为此属一侧窦腔过度发育，致使另外一侧未发育之故。当蝶窦中隔斜向一侧时，其宽侧窦腔的容积可为窄侧的34倍。变异的蝶窦间隔可呈水平位或呈冠状面垂直位，而将蝶窦分成呈上下或前后的腔隙。若出现多间隔变异，蝶窦便被分隔成多个窦腔。(3)蝶窦发育不全或缺失：不同个体的蝶窦，可呈多种类型发育，其中蝶窦未发育者较为少见。据卜国铉等曾观察IOO个解剖标本，发现蝶窦完全不发育者仅为1%。